體外循環殘余機血精細化再處理在血液保護中的運用

蔣 迅 陳永沛

（九江市第一人民醫院麻醉科，江西 九江 332000）

心臟瓣膜置換術難度大，出血多,目前絕大多數醫院將體外循環結束后殘余機血用自體血液回收機洗滌離心后回輸，但是血液洗滌過程中丟棄了全血中的血漿蛋白、血小板、凝血因子等成分，同時在洗滌過程中也會破壞紅細胞，造成了血液成分的巨大浪費[1]。體外循環殘余機血精細化再處理技術通過技術改良將管道內所有殘余機血收集并超濾后回輸，理論上能有效減少血液成分的破壞，本文擬通過我院行心臟瓣膜置換術患者隨機對照的臨床研究，評估體外循環殘余機血精細化再處理在血液保護中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2019年5月在我院行體外循環下心臟瓣膜置換術擇期患者40例，男女不限，年齡18～65歲，體質量45～80 kg，身高155～180 cm，首次接受心臟手術，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，排除合并肝、腎等其他器質性病變，左心射血分數（LVEF）＞30%。隨機將40例患者分為兩組：常規自體血回輸組（CA組）20例和精細化再處理組（RA組）20例。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，征得患者同意。

1.2 研究方法：所有患者入室后常規心電監護，均行靜吸復合麻醉。調節呼吸參數使呼末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mm Hg，麻醉深度BIS值控制在40～60。體外循環期間維持ACT＞480 s，鼻咽溫28～32 ℃，MAP 50～80 mm Hg，紅細胞比容（HCT）20%～25%，灌注流量2.0～2.8 L/（min·m2），于主動脈根部灌注高鉀氧合血（晶體∶氧合血=1∶4），經右房-房間隔切口，選擇大小合適的人工瓣膜，行主動脈瓣和（或）二尖瓣置換術。待心內操作完成后開始復溫，溫差控制在10 ℃之內，各項指標達到停機要求,術后所有患者送ICU進一步觀察。

臨床分組常規自體血回輸組體外循環結束后將殘余機血用自體血液回收機洗滌離心后回輸至患者體內。停機后，待患者容量基本維持穩定，將所有殘余機血，包括4∶1灌注液倒抽管路，腔靜脈管，右心吸引管路回抽至儲血罐并依次吸入共500 mL乳酸林格氏液，然后恢復主泵順轉方向，夾閉主泵出口處三通前端，夾閉超濾入口處三通近膜肺出血口端，松開備用管路鉗子，形成儲血罐，超濾唯一管路。將儲血罐內殘余機血1000 mL及500 mL乳酸林格氏液超濾至500 mL，拔出超濾出血口端并連接血液回收袋，加入魚精蛋白中和，緩慢滴入體內。

表1 兩組患者術前各臨床指標的比較（±s，n=20）

表1 兩組患者術前各臨床指標的比較（±s，n=20）

表2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較（±s）

表2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較（±s）

表3 兩組患者圍術期各觀察指標的比較（±s）

表3 兩組患者圍術期各觀察指標的比較（±s）

1.3 觀察指標及處理：分別于術前（T0）、體外循環（CBP）結束前（T1）、CBP結束后50 min（T2）、氣管拔管前（T3）抽取靜脈血觀察紅細胞壓積（HCT）及血小板（PLT）的變化，并記錄兩組患者圍術期輸血量、出血量、氣管拔管時間及ICU住院時間。

1.4 統計學方法：采用SPSS23.0進行統計學數據分析。計量資料表示為（±s），組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較：兩組患者的射血分數、心胸比、阻斷時間、轉機時間等一般資料相比無組間差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較：①兩組體外循環結束前HCT和PLT相比無明顯差異（P＞0.05）。②RA組在CBP結束后50 min和氣管拔管前HCT和PLT的值明顯高于CA組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者圍術期各觀察指標的比較：RA組術中及術后24 h紅懸輸入量、血漿輸入量，術后24 h出血量均比CA組少（P＜0.05）。兩組留置氣管導管時間、ICU住院時間明顯差異（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

心臟手術操作復雜，難度大，出血多，然而異體輸血容易傳染，不良反應發生率高，費用昂貴且血源有限[2]。有研究發現可以將體外循環后殘余機血超濾后直接回輸，可以提高患者的HCT，降低異體血的輸注[3]，還有學者提出在體外循環過程中使用改良超濾的方法，該方法可以迅速回收管道內的殘余機血，減少異體血的輸注[4]。呂勇[5]在重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術中采用改良超濾方式處理機血，較常規超濾方式，患者超濾后紅細胞比容明顯較高。胡玲[6]在研究中得出結論：改良超濾組患者CPB停機及CPB停機20 min后，改良超濾組患者庫血使用量、術后24 h尿量、術后血細胞比容均優于常規超濾組。

本研究通過體外循環殘余機血精細化再處理技術，當停體外循環后即可拔除腔靜脈插管,使超濾對外科醫師手術操作的影響減輕并最大化回收血液包括上下腔靜脈，動脈微栓過濾器，4/1灌注管內的血液，同時增加了管路洗滌過程，實際上是一種更加優化的改良超濾。超濾本身有過濾作用，可濾除殘余機血中的大部分雜質及破碎的紅細胞，已有臨床試驗證實改良超濾能夠將體內炎性介質如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6和IL-8等不同程度地濾出，從而降低血漿炎性介質的濃度，實現70%以上的水分濾除，使機血濃縮到大約500 mL，回輸不會造成造成容量超負荷。

綜上所述，體外循環殘余機血精細化再處理能夠有效減少血液破壞，減少出血量和異體血輸注。