狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變的腎臟病理與預后相關性分析

張 軍 唐茂芝 申兵冰 潘乾廣 張湖海 方 利 趙洪雯

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是一類由不同原因導致血管內皮損傷所造成的各種微血管病變。TMA 的臨床表現以血小板減少癥、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)、發熱、神經功能缺陷和腎功能障礙為特征[1]；TMA 主要包括血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)和溶血性尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)[2]。目前LN伴TMA以腎臟病理免疫復合物寡富分組及AI、CI評分與腎存活的相關性報道較少；本研究選取本中心LN伴TMA患者63例，分析狼瘡免疫復合物沉積寡富及AI、CI評分與腎存活率的相關性，以期為臨床診治提供參考。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2008年1月～2016年1月西南醫院腎科初次就診，并行腎活檢明確診斷LN伴TMA患者63例。納入標準：符合1997年美國風濕病學院修改后的系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的診斷標準(ACR)，腎臟病理明確診斷為LN (ISN/RPS 2003分型標準)伴TMA并有完整的臨床資料、病理資料及治療方案記錄[3]。排除標準：由其他因素如惡性高血壓、妊娠相關腎病、HIV感染、移植相關TMA、系統性硬化癥、子癇、產后腎衰竭、腫瘤、化療、放療以及某些藥物(避孕藥、奎寧、環孢霉素A、他克莫司等)引起的TMA[4]。所有患者均簽署知情同意書。本研究經過筆者醫院倫理學委員會審批(2014)。采用2000年SLE 疾病活動性指標(SLE disease activity index，SLEDAI-2000)對疾病輕重程度進行評分。記錄入選SLE患者性別、發病年齡、病程、臨床五大特征(血小板減少癥、微血管病性溶血性貧血、發熱、神經功能缺陷和腎功能障礙)、實驗生化指標、腎臟病理急慢性評分、免疫復合物沉積等指標；按免疫復合物沉積分為寡免疫復合物組與富免疫復合物組，分析兩組相關指標差異與預后的相關性。

2.診斷標準及定義：TMA定義為腎小球毛細血管袢內血栓、基膜雙軌及不同程度的系膜溶解，動脈常累及小動脈，表現血栓、纖維素樣壞死、內膜黏液樣增厚、“蔥皮樣”改變及纖維性增生。免疫熒光下血管壁無或可見免疫球蛋白及補體沉積(圖1)。腎小球病變以ISN/RPS 2003為標準分型，參照Austin腎臟病理評分表計算活動性指數(AI)和慢性化指數(CI)，AI≥10代表狼瘡性腎炎中、重度活動，CI≥4代表狼瘡性腎炎慢性程度較高[5]。MAHA定義為血紅蛋白<100g/L，末梢血破碎紅細胞>2%，乳酸脫氫酶(LDH)>250IU/L，間接膽紅素升高，血漿結合珠蛋白降低。根據免疫熒光下免疫球蛋白(IgG、IgM、lgA、C3、C4、C1q)數量>3個陽性定義為富免疫復合物型TMA，≤3個陽性定義為寡免疫復合物型TMA。腎臟存活定義為血肌酐(serum creatinine，SCr)>110.0μmol/L，未達到終末期腎臟病(end-stage kidney disease，ESRD)；腎功能正常定義為隨訪末 SCr≤110.0μmol/L。腎臟死亡終點事件定義為出現下列情況之一：①進入ESRD，規律透析治療≥1個月的患者； ②死亡(住院期間死亡及病重放棄治療)。隨訪時間由腎活檢開始，至末次隨訪或出現終點事件為止。

圖1 血栓性微血管病變光鏡、免疫熒光A、B.光鏡下腎小球內皮細胞增生，小葉間動脈內皮細胞增生腫脹，血栓形成(A.PAS染色，×200;B.Masson染色，×200)；C.免疫熒光染色顯示小動脈壁纖維蛋白沉積(×400);D.PASM染色顯示小葉間動脈內膜增厚纖維蛋白蔥皮狀增生(×200)

結 果

1.兩組基本資料比較:兩組性別比例、發病年齡、LN病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在TMA的五大特征中，發熱、血小板計數減少、血肌酐、神經系統損害方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；白細胞、中性粒細胞、網織紅細胞、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、補體C4、降鈣素原、CRP等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；富免疫復合物組SLEDAI評分(P=0.047)、C3(P=0.047)、貧血(P=0.011)高于寡免疫復合物組，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組基本資料比較

2.兩組腎臟病理分型及AI、CI評分比較:兩組腎臟病理均以Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型為主；LN腎臟病變的急慢性程度采用Austin方法評分，以AI評分表示活動性、CI評分表示慢性；富免疫復合物組總AI評分(P=0.031)、白金耳評分(P=0.035)高于寡免疫復合物組，差異有統計學意義(P<0.05)；在細胞數、白細胞浸潤、核碎裂、袢壞死、細胞性新月體、間質細胞浸潤及動脈壞死或細胞浸潤方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；寡免疫復合物組總CI評分高于富免疫復合物組(P=0.007)，其中纖維性新月體(P=0.019)、間質纖維化(P=0.014)、小動脈內膜纖維化(P<0.001)評分均高于富免疫復合物組，在腎小球硬化、腎小管萎縮評分方面兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在富免疫復合物組的免疫球蛋白IgG(P=0.023)、IgM(P=0.000)、IgA (P=0.000)、C3(P=0.000)高于寡免疫復合物組，但在C4、C1q方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

3.兩組治療方式對患者腎臟存活率比較:25例寡免疫復合物中16例使用甲強龍+環磷酰胺沖擊，后激素+免疫抑制劑維持治療；38例富免疫復合物中22例使用甲強龍+環磷酰胺沖擊，后激素+免疫抑制劑維持治療，兩組治療方案接近，隨訪3年，兩組腎存活率比較差異有統計學意義(P=0.025,圖2)；25例寡免疫復合物中2例單用甲強龍沖擊，7例甲強龍+環磷酰胺沖擊+血漿置換，后激素+免疫抑制劑維持； 38例富免疫復合物中3例因肺部感染、肺結核而單用激素，13例甲強龍+環磷酰胺沖擊+血漿置換，后激素+免疫抑制劑；對血漿置換7例寡免疫復合物患者與13例富免疫復合物患者隨訪3年，兩組腎存活率比較，差異無統計學意義(P>0.05,圖3)； 隨訪結束時富免疫復合物中4例透析、4例死亡，終點事件發生率21.05%；而富免疫復合物中2例透析、7例死亡，終點事件發生率36.00%，兩組比較差異無統計學意義(P=0.249)。

表2 兩組患者腎臟病理分型及AI、CI評分比較

圖2 激素+免疫抑制劑方案腎存活曲線

圖3 血漿置換方案腎臟存活曲線

4.采用Austin 法AI、CI評分在兩組腎臟存活率的比較:對給予甲強龍+環磷酰胺沖擊+血漿置換治療，后使用激素+免疫抑制劑維持的患者58例(寡/富=23/35)，隨訪3年，其中AI≥10分的寡免疫復合物組12例，富免疫復合物組25例，腎存活率兩組比較差異有統計學意義(P=0.035)；CI≥4分的寡免疫復合物組16例，富免疫復合物組16例，腎存活率兩組比較差異有統計學意義(P=0.044，圖4、圖5)。

圖4 AI≥10兩組患者腎臟存活曲線

圖5 CI≥4兩組腎臟存活曲線

討 論

LN合并TMA是一種少見病，女性患者多見，發生率為72.2%～82.9%[6,7]。TMA 是一種依據組織活檢做出的病理診斷，即微動脈和毛細血管的血管壁異常導致微血管血栓形成[8]。其發生機制還可能為補體途徑的激活導致膜攻擊復合物形成而發生TMA，也與抗體介導的包括H因子、I因子活性降低，抗ADAMTSl3抗體產生、ADAMTSl3活性降低有關[9～12]。近年來，越來越多的基礎研究提示VWF系統和補體系統密切相關[13]。

本研究中SLE伴TMA的腎臟病理類型以Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型為主，與王靜等[14]報道一致。SLE一直被認為是TMA發生的獨立危險因素，常表現出更嚴重的腎損傷、血液系統損傷及較高的SLEDAI評分[6,15]。近年來有研究表明，腎臟微血管病變的存在與腎臟病理整體的活動度和慢性化程度相關，且腎微血管病變評分是患者腎臟預后不良的獨立危險因素之一[16]。本研究報道63例LN伴TMA的患者寡免疫復合物組與富免疫復合物組比較，富免疫復合物組免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3的陽性率均在90%以上，總體水平遠高于寡免疫復合物組。

本研究還發現,TMA寡免疫復合物與富免疫復合物比較，其后者臨床表現上貧血程度更重、補體C3更低、SLEDAI評分更高，這可能與大量自身免疫復合物的激活、抗內皮抗體的產生導致血管內皮的直接損傷，進而引起前列環素合成減少、血小板激活、VWF系統異常有關。采用Austin評分法，富免疫復合物組總AI評分高于寡免疫復合物組，而在寡免疫復合物組總CI評分則高于富免疫復合物組；富免疫復合物組總AI評分、白金耳評分高于寡免疫復合物組，而寡免疫復合物組總CI評分高于富免疫復合物組。富免疫復合物組在臨床表現、病理和免疫方面的活動性更強，在相同的治療措施下，其預后卻優于寡免疫復合物組，可能與廣泛的自身免疫的激活和免疫復合物沉積，誘導血管內皮損傷有關，故對以激素+免疫抑制劑為主的治療方案反應較好；而寡免疫沉積型TMA可能是由直接的血管內皮損傷而導致的，免疫因素的影響很小，故對以激素+免疫抑制劑為主的治療方案反應欠佳。因此，激素+免疫抑制劑方案對富免疫沉積型患者是合適的，在此基礎上給予血漿置換治療，理論上對富免疫復合物治療效果應優于寡免疫復合物，但在此回顧性研究中兩組患者間比較差異無統計學意義，這應與血漿置換例數較少有關。

本研究還發現，經過激素+免疫抑制劑治療的富免疫復合物患者腎臟存活率與其他中心研究報道的腎臟存活率不盡一致，這可能與本中心TMA診斷是依據腎臟病理標準得出的，而患者可能在臨床上TMA 五大特征并不重，而且本中心對入院的狼瘡性腎炎患者均主張早期積極行腎活檢，以便及時發現腎臟病變并積極激素沖擊+免疫抑治療有關。由于是回顧性研究，分組分析時兩組例數太少，限制了大樣本的分析，仍有待于開展大量臨床樣本資料進一步分析研究。

在激素+免疫抑制劑治療后隨訪3年發現AI評分≥10分、CI評分≥4分患者腎存活率降低，即腎存活率與AI、CI評分呈負相關。有研究表明，在TMA特征嚴重或SLE疾病活動相當高時建議進行血漿置換治療；雖然血漿置換治療有利于其病情的緩解，但也有研究表明即使充分血漿置換治療，LN合并TMA治療失敗的比例仍高達40%，故需對腎微血管病變的發病機制及病理生理特點制定特異性“靶向治療”方案，目前使用超大VWF多聚體和血小板相互作用的抑制劑(抗VWF納米抗體，Caplacizumab)治療TTP，使用補體抑制劑(C5單抗，Eculizumab)或將是治療LN伴TMA難治性疾病的一種新選擇[17～20]。