糖尿病脊柱手術血常規炎性指標變化與短期預后

霍海燕 胡旭蘭 孟珊珊 張林忠

近年來研究認為2型糖尿病(T2DM)是胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙到致高血糖所誘發的低度慢性炎性疾病[1～3]。白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等是臨床常用的炎性指標，且來源于血常規的中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophils and lymphocytes ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet and lymphocyte ratio，PLR)在預測癌癥、心腦血管疾病等方面有較穩定可靠的重要參考價值[4～6]。本研究回顧分析了糖尿病患者行PLIF術圍術期白細胞及其亞群和NLR、PLR的變化，并對術后短期預后進行分析。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析山西醫科大學第二醫院2016年1月～2018年5月期間脊柱外科行PLIF術患者，依照納入標準和排除標準共入選216例，按照是否患有糖尿病分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(NDM組)。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②手術時間<3h;③術前血生化、凝血功能檢查正常；④術中及術后無輸血記錄。排除標準：①既往有自身免疫系統疾病史、血液病史、嚴重心臟、肺、腦、肝臟、腎等重要臟器功能障礙及過敏史；②術前存在急慢性感染及服用抗生素、激素、NSAIDs藥物等病史。糖尿病診斷標準采用1999年WHO提出的標準：空腹血糖(FPG)>7.0mmol/L或 OGTT檢測餐后2h血糖(2hPC)≥11.1mmol/L。

2.麻醉方式:所有患者均采用靜脈全身麻醉，誘導藥物為咪達唑侖2mg、舒芬太尼0.3～0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，維持藥物為丙泊酚5～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10μg/(kg·h)，術中間斷給予舒芬太尼0.1～0.3μg/kg與羅庫溴銨0.1～0.2mg/kg，直至手術結束。

3.觀察指標:記錄所有患者年齡、性別、ASA分級(Ⅰ級/Ⅱ級)、體重指數(BMI)、合并癥、圍術期血常規以及短期預后指標(術后引流量、術后引流留置時間、術后抗生素使用時間、術后住院時間)，比較血常規中的白細胞及其亞群、NLR、PLR術后與術前變化幅度。

結 果

1.一般資料比較：DM組與NDM組在年齡、性別、BMI、高血壓合并癥方面比較，差異均無統計學意義；與NDM組比較，DM組術后引流留置時間、術后引流量、術后住院時間較長(P<0.05)，詳見表1。

2.術前術后血常規分析：兩組術后WBC、N、M計數均較術前升高，而L計數降低(P<0.01)；與NDM組比較，DM組術后WBC、術后N計數較低，L計數較高(P<0.05)；與NDM組比較，DM組術后較術前WBC、N升高幅度更小(P<0.01)，詳見表2。與術前比較，兩組術后NLR、PLR比值均明顯升高(P<0.01)；DM組術后NLR明顯低于NDM組(P<0.01)，表明術后DM組NLR的升高幅度低于NDM組，術后PLR低于NDM組，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表1 兩組一般資料及術后預后指標

與NDM組比較，*P<0.05

表2 兩組術前術后WBC 、N 、L 、M比較

與NDM組比較，*P<0.05,**P<0.01；與術前比較，#P<0.01

表3 兩組術前術后NLR、PLR比較

與NDM組比較，*P<0.01；與術前比較，#P<0.01

3.相關性分析：術前NLR與短期預后具有顯著相關性(P<0.05)，術后NLR、術前NLR、術后NLR與短期預后相關性不大(P>0.05)，詳見表4。

討 論

血常規中白細胞計數是最為常用的臨床診斷和治療指標，也是重要的應激反應指標之一。中性粒細胞是主要的急性炎性反應和應激反應細胞，單核細胞離開血管后轉變為巨噬細胞，二者均能吞噬、清除受傷的細胞及其碎片。本研究結果與胡越等[7]報道一致，圍術期外周血白細胞亞群及數量變化主要有以下原因：手術應激，興奮交感和下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA軸)系統，釋放到血循環的粒細胞增多，向創傷部位聚集；手術創傷時引起局部炎性反應，聚集的白細胞發揮清除異物、壞死組織的功能；淋巴細胞作為特異性免疫功能的細胞，其細胞數量的下降可能與圍術期免疫抑制有關[8]。

表4 炎性指標與預后指標的相關性分析

糖尿病不僅是以高血糖為特征的代謝性疾病，目前認為還是一種低度慢性的炎性反應，隨著病程持續，其免疫功能可能受到影響[3]。本研究表明，糖尿病患者圍術期白細胞與中性粒細胞升高幅度較非糖尿病手術患者降低，原因可能有：糖尿病作為一種長期慢性應激源刺激HPA軸，導致循環皮質醇水平升高；圍術期成患者急性應激性高血糖會導致中性粒細胞吞噬殺菌功能減弱，且中性粒細胞功能的下降跟血糖水平的升高具有相關性[8～10]。有研究表明，糖尿病患者白細胞與中性粒細胞計數在正常范圍內較非糖尿病患者偏高，本研究中糖尿病患者術前白細胞與中性粒細胞計數比非糖尿病患者偏高，但差異無統計學意義，可能與糖尿病患者樣本量較少有關[3]。

NLR、PLR來源于血常規分析，較白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等計數更為客觀穩定、受干擾小，在預測疾病尤其是癌癥、心腦血管疾病等的發生、發展、預后方面越來越受到重視，同時作為應激及炎性反應指標，較C反應蛋白、白細胞介素和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等更容易獲得[4～6]。本研究表明糖尿病與非糖尿病患者術后NLR、PLR較術前均明顯升高，這與圍術期手術創傷應激有關；而糖尿病患者術后NLR、PLR升高幅度明顯低于非糖尿病患者，可能與糖尿病患者圍術期應激與免疫功能減低有關。本研究中術前NLR與短期預后比較差異有統計學意義，而術前NLR是否能預測短期預后有待于進一步研究。

患者術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間均為反映術后短期預后的指標，本研究表明非糖尿病患者這3個指標均優于糖尿病患者。進一步分析表明，對于行PLIF手術的患者，術前合并有糖尿病是術后短期預后的危險因素，尤其是引流管留置時間明顯延長。糖尿病患者高血糖水平可引起微血管內皮細胞氧化應激損傷，甚至微循環障礙，局部引流滲出增多，從而導致手術部位愈合遲緩于非糖尿病患者[11]。另外，作為慢性炎性反應，炎性物質長期處于高水平，機體神經內分泌應激反應較弱，面對麻醉手術刺激，難以迅速有效調節機體處于“應戰”狀態，導致圍術期并發癥的發生增加而影響預后。

本研究為回顧性觀察分析，數據采集及病例數量難免存在一些缺陷，如圍術期不同時段血糖水平、糖尿病病程時間對于糖尿病白細胞應激反應能力的影響等，今后仍需要深入開展前瞻性大樣本量研究。