鄧偉教授治療難治性原發(fā)性腎病綜合征臨證經(jīng)驗

趙琦 鄧偉

【摘?要】?鄧偉教授認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征病屬中醫(yī)之“水腫”等病，因肺、脾、腎失調(diào)，正不勝邪而起病。單純西醫(yī)治療，病因不除，而激素為外來火熱之品，加之兒童病久，耗氣傷陰，陰陽失衡、臟腑失調(diào)，病常難復(fù)。在治療兒童反復(fù)發(fā)作性難治性腎病綜合征方面，中醫(yī)藥具有減毒增效之功，中西醫(yī)結(jié)合、調(diào)理臟腑氣血陰陽，收效良好。

【關(guān)鍵詞】?經(jīng)驗;反復(fù)發(fā)作性原發(fā)性腎病綜合征;激素減停

【中圖分類號】R249.2/.7?【文獻標(biāo)志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2019）17-0066-02

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）[1-3]約占原發(fā)性腎小球疾病的35%～50%，是指大量蛋白尿（成人>3.5g/L）、明顯水腫、低蛋白血癥（<30g/L）和（或）高脂血癥組成的臨床癥候群，其病因繁雜，腎小球各種病理類型臨床均可見到，發(fā)病機制尚未完全明確。目前仍以糖皮質(zhì)激素作為PNS西醫(yī)治療的首選藥物，而其中難治性腎病綜合征（RNS）臨床表現(xiàn)不一而足，或為激素依賴，或激素治療無效，或因激素副作用不耐受而難以繼續(xù)用藥，或反復(fù)發(fā)作[4]。激康抵抗型[5]是指經(jīng)足量激素等正規(guī)治療8周而尿蛋白（UP）及浮腫無好轉(zhuǎn);激素依賴型是指在減藥時再次發(fā)作者;反復(fù)發(fā)作型是指NS完全緩解后1年內(nèi)發(fā)作4次以上，或半年內(nèi)復(fù)發(fā)大于2次者。具有易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點，臨床治療非常困難。

鄧偉教授從事臨床工作30余年，致力于中醫(yī)藥防治腎臟疾病等方面的研究，曾先后師從中醫(yī)泰斗周仲瑛、國醫(yī)大師張磊等。擅于治療各種腎內(nèi)科及老年性疾病，在中醫(yī)雜病等方面也有豐富的臨床經(jīng)驗。鄧偉教授認(rèn)為RNS屬“水腫”“虛勞”“尿濁”等病的范疇，常有脾腎陽虛水泛證、陰虛濕熱壅盛證、本虛濕濁夾瘀證、氣陰兩虛證、以及脾腎陽虛證等。本病治療中醫(yī)藥應(yīng)貫穿其中，審癥求因、扶正固本以祛邪，以利于激素撤減、縮短病程，取得較好療效。現(xiàn)將鄧偉教授運用玉屏風(fēng)散加減治療RNS醫(yī)案一則介紹如下，以供臨床參考。

1?案例實錄

周某，女，6歲， 2016年7月28日因“浮腫伴尿檢異常2年”由門診以“腎病綜合征”收入院。2年前患兒感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量基本正常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查UP3+，診斷為腎病綜合征，予足量強的松（35mg/d）口服1周后UP轉(zhuǎn)陰。2015年3月及4月，激素兩次減為隔日15mg時，患兒均于感冒后出現(xiàn)UP+，強的松改為15mg/d，1周后UP轉(zhuǎn)陰。后自測UP持續(xù)陰性。2015年6月26日（激素減至隔日15mg）患兒無明顯誘因出現(xiàn)UP2+，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予原劑量激素及抗凝等治療12天效差，UP3+，激素加至早10mg，中晚各5mg，6天后UP轉(zhuǎn)陰，10天后激素改為20mg頓服，2個月后激素減為隔日20mg，后每2周減2.5mg，2015年12月26日激素停服，共17月余。2015年12月12日加服來氟米特片10mg，每天1次，逐漸減停，療程4個月，后尿檢正常。2016年4月20日患兒咳嗽，UP+，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染、抗凝治療6天效差，UP2+，服用激素早10mg，中晚各5mg，11天后UP轉(zhuǎn)陰，2天后激素改為20mg頓服后出院。后患兒自測晨起尿檢持續(xù)陰性，下午UP-至+。近1個月患兒行2次拔牙術(shù)，2周前激素減至20mg隔日頓服。5天前患兒自測UP+，眼瞼浮腫，小便泡沫增多，遂來診。入院癥見：眼瞼輕度浮腫，咽喉腫痛，無發(fā)熱、咳嗽，汗出較多，手足心熱，納眠可，小便量可，泡沫偏多。神志清，精神欠佳，咽腔充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，未見膿性分泌物。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。雙腎叩擊痛陰性。余無異常。輔助檢查：尿常規(guī)UP+，883.8mg/24h。免疫六項：免疫球蛋白G2.8g/L，補體40.0g/L，余無異常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。給予強的松（20mg，隔日1次）口服抑制免疫，誘導(dǎo)UP轉(zhuǎn)陰，余抗凝、抗感染等。中醫(yī)診斷：尿濁-氣陰兩虛兼血瘀證。中醫(yī)治療：以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主要治法。方藥：黃芪20g，白術(shù)10g，防風(fēng)6g，五味子10g，太子參15g，山萸肉10g，生地10g，菟絲子10g，桑寄生10g，芡實15g，覆盆子15g，菊花10g，玄參10g，丹參10g，桃仁10g，炙甘草6g，水煎服。輔以丹參川芎嗪針（貴州拜特制藥有限公司，批號：H52020959）活血化瘀，百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號：Z10910036）以益氣養(yǎng)陰。穴位療法：給予耳針（以王不留行子耳穴壓豆按壓肺脾腎、內(nèi)分泌、三焦），以益氣扶正、疏經(jīng)利水。灸足三里、三陰交，共調(diào)氣血陰陽。低頻脈沖電治療刺激腎俞、關(guān)元、水道，以補腎活絡(luò)利水。7日后UP轉(zhuǎn)陰，眼瞼無浮腫，手足心熱、汗多較前好轉(zhuǎn)，咽腔無明顯充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大。又8日后患者汗出減少，偶感手足心熱，雙側(cè)扁桃體無腫大，二便正常，UP 92.1mg/24h，上方減菊花、玄參，家屬要求出院。2017年1月15日停用激素后，上方再減生地。患者出院后，定期門診復(fù)查至今未復(fù)發(fā)。

2?小結(jié)

患兒病程2年，反復(fù)5次，激素敏感依賴。病機為小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，外邪傷及脾腎，脾不運化，腎不氣化，氣虛不能固攝，精微不能輸布、封藏而下尿，發(fā)為尿濁。激素等火熱之品壯火傷陰，陰虛則火旺，故見汗出及手心熱。本病以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主，《諸病源候論·水病諸候·水道身腫候》曰：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水道，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲溢皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”本病在發(fā)生與發(fā)展過程中，本虛與標(biāo)實之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪，生濕，化熱致瘀而生邪實，所謂因虛致實;邪氣傷正，正氣更虛，從而表現(xiàn)出虛實寒熱錯雜、遷延不愈的臨床特點。辨證為證屬“氣陰兩虛兼血瘀”，治以益氣滋陰，化瘀祛濕等法，玉屏風(fēng)散益氣實衛(wèi)，且可降蛋白[6]、利尿;五味子斂汗;芡實、山茱萸健脾固腎;太子參補脾肺之氣陰;生地、覆盆子滋腎陰;菟絲子、桑寄生溫補脾腎，可部分替代激素;丹參、桃仁通腎絡(luò);菊花、玄參祛風(fēng)清熱散結(jié);炙甘草調(diào)和諸藥。中西醫(yī)結(jié)合治療，使病情完全緩解且降低激素治療的不良反應(yīng)，激素撤減過程中，未見復(fù)發(fā)，療效較好。

參考文獻

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[2]施素華.中國36379例腎小球疾病病理分型及流行病學(xué)分析[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2012.

[3]ZYYXH/T104-2008，原發(fā)性腎病綜合征[S].

[4]李忠.難治性腎病綜合征治療對策及原因分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（9）：178-180.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南.中醫(yī)病癥部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[6]陳其元.黃芪對腎性蛋白尿的治療作用[J].時珍國醫(yī)國藥，2001（11）：1016-1017.

（收稿日期：2019-06-28?編輯：陶希睿）