原發性高血壓合并靶器官損害病人中醫證候演變規律概況

李媛媛，王 蕾，胡亮亮，王憶勤，郭 睿，燕海霞

原發性高血壓( essential hypertension，EH) 是一種以體循環動脈壓［收縮壓或( 和) 舒張壓］增高為主要特點的臨床綜合征，是心腦血管疾病的首要危險因素，現已成為全球范圍內的公共衛生問題。中醫學無“高血壓”之名，根據病人臨床癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇［1］。流行病學調查發現“痰瘀互結，陰陽失調”是高血壓病的重要病因病機，實證以痰瘀互結為主，虛證以腎陰陽失調為主［2］，病位在心、肝、腎［3］。

1 高血壓靶器官損害的證候特點

1.1 合并心血管損害 高血壓性心臟病是高血壓常見的合并疾病之一［4］，高血壓合并心血管損害( 高血壓左室肥厚) 證候特點詳見表1。

表1 高血壓合并心血管損害研究

由表2 可見，氣陰兩虛證、陰虛陽亢證在高血壓左房重構中醫證候中所占比例最大; 后期以腎虛為主，且常合并氣虛血瘀，是老年高血壓左室肥厚常見的證型之一; 痰濁、瘀血作為兼證穿插其中，隨著病程遷延證候由實轉虛，虛實夾雜。

1.2 合并腦血管損害 高血壓是腦卒中的獨立、直接、首位風險［11-12］。高血壓合并腦卒中中醫證候主要以肝腎陰虛為本，其中風、火、痰、瘀貫穿疾病各個階段。老年性高血壓合并腦梗死以腎氣虧虛為本，常與痰瘀互結證兼夾。詳見表2。

1.3 合并腎臟損害 腎臟是高血壓造成損害的主要靶器官之一［23］。高血壓腎損害病人病性以本虛標實、虛實夾雜為主，本虛主要為脾腎兩虛，標實主要涉及瘀血和痰濕，還有氣虛、陰虛、風邪、氣滯、水停等致病因素。詳見表3。

表2 高血壓合并腦血管損害研究

表3 高血壓合并腎臟損害研究

2 證候演變規律

2.1 高血壓整體證候演變規律 高血壓病機總屬本虛標實，主要證型分布隨著年齡增長、病程進展、血壓水平升高，呈現由實致虛的演變過程［31］。有研究結果顯示: 高血壓各證型靶器官損害發生率依次為痰濁壅盛型＞陰陽兩虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型，其中以痰濕壅盛型和陰陽兩虛型靶器官損害發生率較高，符合高血壓中醫病因病機的演變規律。肝陽上亢型多見于高血壓1 級、2 級，陰虛陽亢型以高血壓2 級或3 級居多，痰濁壅盛型和陰陽兩虛型則以高血壓3 級為主［32］。

2.2 高血壓合并靶器官損害的證候演變規律

2.2.1 病位演變規律 高血壓合并心血管損害病位在血脈，血脈雖關乎五臟，其中與心、肝、腎關系最密切［33］。近年來關于心在高血壓病中的地位開始受到重視，劉勁松等［34］提出高血壓左室肥厚的心之體用失常學說，認為腎氣虧虛、心包相火失常是高血壓左室肥厚的根本。

高血壓病發生腦梗死之后，病位在肝、脾、腎，表現為風火痰瘀諸邪氣侵入臟腑、經絡，即發生中臟腑、中經絡的病機變化。肝主藏血，脾主統血，肝血虛影響肝之疏泄，疏泄失常，則脾失健運，血液化源不足。脾與腎為先天、后天關系，若腎精虧虛，不能滋養后天，脾之生化乏源。氣血生化不足，不能上濡腦竅，易發生腦血管意外。

高血壓腎損害病人病位主要在腎，與肝、脾關系密切。高血壓腎病的發病基礎在于腎元不足，陰陽失衡，諸邪內生，邪氣貫穿本病的始終。高血壓腎病轉變和發展的主要因素為脾虛失運，影響它臟，進而引起肝腎虧虛，風、痰、瘀等病理產物出現，也是本病轉化進展的關鍵病理環節。

2.2.2 虛實演變規律 高血壓病伴左室肥厚以實證和虛實夾雜證為主。高血壓左室肥厚中醫證型分布規律是由實證到虛證的發展，左室肥厚重塑程度逐漸加重。有研究結果顯示，隨肝火上炎→肝陽上亢→陰虛陽亢→腎虛的證型變化，左室重量、左室重量指數呈逐漸增高趨勢［35］。陰虛陽亢為證型虛實轉換的一個過渡階段，也是舒張末期左室內徑擴大和射血分數下降的一個轉折點。

高血壓病腦梗死病機性質為本虛標實，肝腎陰虛為本，痰瘀內蘊為標，是由實轉虛、由陰虛轉化為陰陽兩虛或氣陰兩虛的過程。周仲瑛教授認為“初起及中青年病人以陽亢居多，逐漸發展為陰虛陽亢，久病不愈又以陰虛為主，病至后期，陰傷及陽，導致陽虛變證”［36］。

原發性高血壓腎損害病人早期以實證、虛實夾雜證為主，隨著病情進展演變為本虛標實、虛實夾雜，實證以濕熱、濕濁、濁毒、血瘀為主; 虛證以脾虛、腎虛、氣虛、陰虛為主; 其中腎虛、脾虛是本病最常見的證素。

3 問題及展望

高血壓疾病發生、發展、轉歸的過程中，高血壓合并靶器官損害的中醫證候變化多端，目前研究雖然取得了階段性的成果，但仍存在一些問題: 對高血壓證候辨別尚缺乏規范性，尚缺乏對證與證之間內在聯系、病機轉化、證候變化的多樣性和整體證候演變進行深入細致的分析; 關于高血壓證候演變規律的研究，收集的病例樣本量有限，且收集的地區局限，缺乏臨床推廣價值; 同一疾病演變規律的研究得出的結論存在差異，不利于臨床推廣應用。

辨證是中醫學特色，在診斷和治療方面起著重要作用，因此在現有研究基礎上，結合臨床流行病調查和統計學方法，進行多中心、大樣本研究，且對病人進行長時間隨訪及動態觀察，將提高結果的準確性和實用性。高血壓合并下肢動脈硬化、視網膜病變等周圍血管的損害，也有各自的中醫證候動態演變規律，可作為今后研究的方向，為高血壓多個靶器官損害辨治提供預防參考。