ART窩溝封閉預防小學生恒磨牙窩溝齲最小成本分析

劉寶盈，王文科

鄭州大學第一附屬醫院(河南省口腔醫院)口腔科；鄭州大學口腔醫學院 鄭州 450052

齲病是兒童最常見的慢性口腔疾病，我國12歲兒童平均齲齒數為0.86顆[1]。2015年我國人口抽樣調查[2]顯示，兒童占全國人口的 19.7%，而口腔醫師與人口比約為1∶10 000，且現有牙科資源主要集中在較發達的城市或地區[3]，可見兒童齲病全面防控的任務艱巨。研究[4]顯示，窩溝封閉預防牙窩溝齲效果顯著，已獲國內外廣泛認可。傳統窩溝封閉技術采用樹脂材料，在實施過程中需配備有電力支持的沉重的牙科治療設備，對臨床操作環境的要求也相對嚴苛；而借鑒非創傷性修復技術(atraumatic restorative treatment,ART)的窩溝封閉技術采用高黏度玻璃離子材料，實施過程中僅需使用便捷的牙科診療工具，克服了傳統窩溝封閉技術在資源不足地區應用受限的困境。近年來，諸多臨床研究[5-8]表明ART窩溝封閉技術用于長期臨床防齲效果卓越。因此，對于發展中國家和地區，ART窩溝封閉技術應用于口腔公共衛生項目中更具優勢。

適宜公共衛生策略的技術在推廣應用中還必須考慮成本效益核算。醫學經濟效益分析是整合不同干預措施或途徑的成本和效果兩方面因素的比較性分析。完整的經濟效益分析通常有3種方法，即：成本-效果分析、成本-效用分析和成本-效益分析[9]。此外，在滿足不同的干預措施達到相似臨床效果的情況下，可使用最小成本分析比較不同干預措施的成本情況[10-11]。作者擬在河南省鄭州市小學生中開展隨機對照研究，觀察分析應用傳統樹脂材料窩溝封閉和ART窩溝封閉18個月后預防年輕恒磨牙窩溝齲的成本效果情況，為完善牙防公共衛生策略提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象分別對河南省鄭州市兩所小學一二年級的小學生進行篩查及簡短問卷調查，適宜封閉的小學生在家長知情同意的前提下接受窩溝封閉。共有329名小學生納入研究并根據學校不同分為兩組，組1(126人，453顆第一恒磨牙)接受樹脂材料窩溝封閉，組2(203人，675顆第一恒磨牙)接受ART窩溝封閉。

1.2樹脂材料窩溝封閉清潔牙面后棉卷隔濕，吹干牙面并保持干燥狀態，涂抹體積分數37%的磷酸酸蝕劑于牙面窩溝部位，保持酸蝕面積占牙尖斜面的2/3左右，酸蝕20 s后水槍連續沖洗20 s; 沖洗完成后即刻用棉卷對牙面進行隔濕并吹干為白堊色; 將封閉劑涂布在經過干燥處理的牙面上，使得封閉劑能夠充分滲入窩溝點隙中; 采用光固化燈連續照射20～40 s。封閉劑固化后，用探針進行檢查。

1.3ART窩溝封閉用牙刷和浸濕的棉球清潔牙面，用棉卷隔濕，保持治療區干燥；用玻璃離子液體處理窩溝點隙10～15 s,立刻用濕棉球清洗，完全擦去處理液，用干棉球擦干窩溝點隙; 將玻璃離子材料按照廠家要求混合，用探針的大彎尖頭將其填入所有窩溝點隙內，少量超填，用蘸有凡士林的棉簽在涂有玻璃離子的牙齒上加壓(指壓法)數秒，囑患兒正常咬合，若有咬合過高，則用挖匙去除多余的混合物，囑1 h內不進食。

1.4隨訪18個月后隨訪并記錄接受封閉的第一恒磨牙的狀態以及封閉劑的保留情況。在項目的整個實施過程中詳盡記錄不同方法窩溝封閉過程中的人力、物力消耗情況，以便計算成本。對隨訪時發現的封閉后出現的齲齒，根據適應證并征求學生家長同意后，在學校為學生提供ART充填修復。

在本項目中，齲病情況根據國際齲病檢測評估標準(International Caries Detection and Assessment System，ICDAS)[12]分為有齲(ICDAS 3～6分)和無齲(ICDAS 0～2分)；封閉劑保留情況根據改良的標準[13]分為保留(完全保留和部分保留)和脫落。

1.5成本計算兩組成本計算公式見表1。最小成本分析中使用到的具體參數值及其分布見表2。

表1 兩組成本計算公式

CEi:設備/器械成本 (i=1,2);CiS:人力成本(顆)(i=1,2);CiAP:封閉劑成本(顆)(i=1,2);Cci:封閉一顆牙其他耗材的費用(i=1,2)；NiBL:每組需封閉磨牙的顆數(i=1, 2);CU:便攜式牙科設備成本;CL:LED光固化燈成本;L:設備或器械使用壽命;CART：手用器械成本；CSD:牙醫時薪;CSA:助手時薪;Ti:封閉一顆磨牙的平均操作時間(i=1,2); CiP:一套封閉劑的單價(i=1,2);ptci:一套封閉劑可封閉磨牙的平均顆數(i=1,2)T1、T2，ptc1、ptc2，N1BL、N2BL在敏感性分析中的上下限取值均根據本研究操作過程中實際最大和最小值。參考ERI的Global Salary Calculator及城鎮單位在崗職工平均工資(中華人民共和國國家統計局網)，CSD為74元，CSA為47元；同時獲取二者的最大和最小值用于敏感性分析。

表2 最小成本分析和敏感性分析中參數取值及分布

1.6成本效果分析本研究從公共衛生服務提供者(如政府)的角度出發，以18個月為研究時限，使用TreeAge Pro 2011軟件建立經濟分析模型，深入比較組1和組2成本效果情況。模型中納入結果包括成功率(即無齲率)、患齲率(失訪率對成本的影響可忽略，故未納入模型)。

1.7敏感性分析本研究在所有參數變化及分布范圍內進行單因素敏感性分析和概率敏感性分析。研究中所使用的設備、器械、封閉劑及其他耗材(棉球、棉簽等)成本來源于2016年購買價格，并根據“居民消費價格指數-醫療保健及個人用品”折算到2018年，敏感性分析時設備及器械、封閉劑、其他耗材的成本范圍取值根據2018年河南省零售價格最高和最低，其中設備及器械使用壽命參照1998年財政部和衛生部聯合頒發的《醫院財務制度》醫院專用設備折舊年限(敏感性分析范圍參考實際臨床應用中設備使用年限的最大和最小值)。各參數敏感性分析范圍具體見表2。

1.8質量控制和數據處理在窩溝封閉過程中進行10%樣本量的隨機抽樣復檢，并對不同醫生檢查的一致性也進行抽查互檢，Kappa值均大于0.80。對所有操作者進行窩溝封閉操作技術標準過程培訓并考核，考核均達到優秀。采用雙錄入方法錄入數據并按照統一方法進行核查，發現問題立即溯源整改。采用SPSS 21.0處理數據。采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組年齡的差異，采用χ2檢驗比較兩組性別、口腔衛生行為、第一恒磨牙情況、封閉劑保留情況的差異，采用logistic回歸比較不同組別、性別、年齡、含氟牙膏知曉情況、第一恒磨牙情況及封閉劑保留情況的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1基線情況治療前兩組小學生在性別、刷牙頻率、吃甜食頻率、就診經歷及第一恒磨牙情況等方面差異無統計學意義，但在年齡和含氟牙膏知曉情況方面差異有統計學意義。見表3。

2.2隨訪情況18個月后，組1有109(86.5%)人、392(86.5%)顆第一恒磨牙，組2有192(94.6%)人，643(95.3%)顆第一恒磨牙接受隨訪檢查，見圖1。18個月時，封閉劑保留情況及患齲率差異均無統計學意義。見表4。

表3 治療前兩組小學生各因素情況的比較

圖1 樣本納入及隨訪情況

指標組1組2χ2P封閉劑保留情況 0顆7(6.4)19(9.9) 1～2顆27(24.8)67(34.9)5.3920.067 ≥3顆75(68.8)106(55.2)患齲情況 有齲? 無齲30(27.5)79(72.5)55(28.6)137(71.4)0.0430.835

*：齲齒≥1顆

Logistic回歸分析校正基線時不均衡因素(年齡和含氟牙膏知曉情況)后，兩組的患齲率差異仍然無統計學意義，見表5。

表5 Logistic回歸分析結果

2.3最小成本分析兩種窩溝封閉方法在預防年輕恒磨牙窩溝齲的效果方面差異無統計學意義，因此，本研究中成本效果分析選取最小成本分析法。

計算結果顯示，組1和組2封閉一顆磨牙的成本分別為26.17元和22.38元。

單因素敏感性分析：在表2所示各成本參數變化范圍內，兩組方案中各個參數值的敏感性分析結果以Tornado Diagrams形式表示，見圖2。圖中每一橫條的根部都是源于組1的總成本。每一橫條代表相應參數在變化范圍內對結果的變化產生的影響，橫條越長代表影響越大，即在單因素敏感性分析中，影響成本的最主要參數是不同方法的設備或器械的使用壽命。

圖2 單因素敏感性分析結果

概率敏感性分析：根據表2所列參數分布情況，進行了蒙特卡羅模擬(1 000次)，結果顯示組1的總成本高于組2總成本的概率為79.6%，見圖3。

圖3 概率敏感性分析結果

3 討論

本研究通過在小學中開展窩溝封閉項目對比分析傳統樹脂材料窩溝封閉與ART窩溝封閉的成本效果情況。研究結果發現，兩種不同窩溝封閉方法18個月隨訪時預防第一恒磨牙窩溝齲的效果差異無統計學意義，與大部分臨床實驗研究[6-7]結果相一致。應用最小成本分析對兩種窩溝封閉方法的經濟效益情況進行對比分析，發現ART窩溝封閉組(組2)封閉一顆磨牙的平均成本(22.38元)低于樹脂材料窩溝封閉組(組1，26.17元)，提示ART窩溝封閉更經濟。概率敏感性分析中，蒙特卡羅模擬(1 000次)結果顯示，ART窩溝封閉總成本低于傳統樹脂材料窩溝封閉總成本的概率近80%，即模擬現實成本組合的大多數情況下，ART窩溝封閉的總成本會低于傳統樹脂材料窩溝封閉的總成本。以上結果提示，綜合考慮預防效果和投入成本兩方面，ART窩溝封閉相比于傳統樹脂材料窩溝封閉具有相似的預防年輕恒磨牙窩溝齲的效果，同時具有一定的經濟優勢。

與樹脂材料相比，玻璃離子材料有諸多性能上的優點：與牙齒硬組織的天然黏結性、釋放氟離子、與牙釉質具有相近的熱膨脹性能以及具有良好的生物相容性[14]；而且在口內實際臨床操作過程中玻璃離子材料窩溝封閉劑對接受封閉牙齒的干濕狀況沒有樹脂材料窩溝封閉劑敏感[15]。ART窩溝封閉技術在實施過程中只需配備便捷的ART手用器械與牙科基本診療工具，相比于傳統技術更為實際可得，在發展落后或缺乏醫療資源的偏遠地區或基層社區實施條件更容易滿足。因此，從技術和條件資源的現實可得性方面考慮，ART窩溝封閉技術對于基于口腔公共衛生項目或社區齲病防控體系人群的齲病防控工作，現實意義突出，更適合推廣和應用。

窩溝封閉的防齲效果顯著，但其成本效果卻一直備受關注和爭議。國外和國內有一些為數不多的研究，但較多是考慮是否開展窩溝封閉項目，或從治療收費標準考慮成本計算[16-17]，尚缺乏完善的ART窩溝封閉技術和樹脂材料窩溝封閉技術的成本效益對比分析研究。本研究結果顯示，ART窩溝封閉與樹脂材料窩溝封閉具有相似的臨床防齲效果，同時，ART窩溝封閉技術還具有較低成本的經濟學優勢。在進行醫學經濟學評價的同時，經濟成本計算的參數的現實取值存在變異的空間，進而使成本計算結果因現實條件差異存在不確定性和偏移性，可通過單因素敏感性分析評估參數變異對結果的影響。本研究中單因素敏感性分析發現，兩組中成本結果受不同方法的設備或器械使用壽命、醫生的工資、樹脂組中封閉一顆磨牙的平均操作時間等因素的影響較大。由于醫生的工資水平和兩種方法的操作時間基本無大的差異，兩組的成本差異主要受設備或器械成本影響。相比于樹脂材料窩溝封閉技術中所需的大型電力設備的成本，ART組的簡單器械成本就較為低廉，所以ART窩溝封閉的成本低于樹脂材料窩溝封閉的成本。模擬現實條件下不同成本參數組合影響的1 000次蒙特卡羅模擬結果也發現，在隨機模擬大多數的現實組合情況下，ART窩溝封閉總成本低于樹脂材料窩溝封閉總成本。

本研究存在的一些不足：①本研究中一些醫療或人力成本計算根據河南省物價進行參考，具有一定的地域局限性。②本研究中，對一些兩組共有而又不易估計的成本，如口腔衛生宣教的成本、交通費、聯絡費等未曾計算入總成本，對于實際成本有所低估。③受現實條件影響，本研究實際納入的小學生人數低于計劃樣本量，可能會對結果產生一定的影響，造成偏倚。

綜合考慮預防效果和投入成本兩方面，ART窩溝封閉與傳統樹脂材料窩溝封閉相比，具有相似的預防年輕恒磨牙窩溝齲的效果，同時具有一定的經濟優勢，更適合作為常規的口腔公共衛生項目進行大規模推廣和應用。