青春期前和后型睪丸畸胎瘤臨床分析

翟天元，羅彬杰，賈占奎，張正果，李 翔，劉博文，孫 琰，楊錦建

1)鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院病理科 鄭州 450052

睪丸畸胎瘤占青春期前睪丸腫瘤的13%～60%[1]。根據與原位生殖細胞腫瘤(germ cell neoplasia in situ，GCNIS)的相關性，睪丸畸胎瘤分為與GCNIS無關的青春期前型(年齡≤14歲)和與GCNIS有關的青春期后型(年齡>14歲)[2]，兩者在病因、流行病學、病理、治療、預后等方面均有很大區別[3]。本文對青春期前與后型睪丸畸胎瘤臨床資料進行了總結及對比分析，旨在提高睪丸畸胎瘤的診療水平。

1 臨床資料

1.1病例來源及特征收集2011年8月至2017年11月在鄭州大學第一附屬醫院就診并經術后病理證實為睪丸畸胎瘤的59例患者的病歷資料。青春期前型睪丸畸胎瘤患者25例，發病年齡5個月～14歲；青春期后型患者34例，發病年齡15～51歲。

1.2治療方法59例患者均行手術治療，其中40.7%(24/59)行保留睪丸手術，59.3%(35/59)行睪丸根治性切除術，術后10.2%(6/59)行化療，16.9%(10/59)行腹膜后淋巴結清掃術(RPLND)。

1.3觀察指標收集患者的發病部位、腫瘤大小、就診原因、病理類型、腫瘤性質、手術方式、術后治療、手術切口以及術前血清甲胎蛋白和人絨毛膜促性腺激素水平、彩超、CT、MRI等影像學檢查結果。

1.4隨訪以患者首次手術時間為觀察起點，通過查閱電子病歷、門診隨訪、電話隨訪等方法獲取患者預后信息。隨訪截止時間為2018年5月。

1.5統計學處理采用SPSS 20.0分析，青春期前型及青春期后型患者一般資料、血清甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素升高情況的比較采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較見表1。

2.2兩組患者血清甲胎蛋白和人絨毛膜促性腺激素檢測結果50例患者行血清甲胎蛋白檢測，其中青春期前型21例，3例水平升高；青春期后型29例，14例升高，兩組升高比例差異有統計學意義(χ2=6.271，P=0.016)；36例患者行人絨毛膜促性腺激素檢測，其中青春期前型10例均正常；青春期后型26例，9例升高,兩組升高比例差異有統計學意義(P=0.039)。

2.3影像學檢查青春期前與后型睪丸畸胎瘤患者影像學表現相似。彩超表現：睪丸體積增大，內可及混合回聲包塊，包塊邊界清，以實性為主，回聲不均勻，CDFI未見異常血流信號(圖1A)。CT表現：睪丸體積增大，可見囊實性團塊影，團塊內可見混雜密度影(圖1B)。MRI表現：睪丸體積增大，形態及信號失常，可見團塊狀長T1長T2信號影，其內可見斑點狀短T1短T2信號(圖1C、1D)。

2.4隨訪25例青春期前型睪丸畸胎瘤患者術后3例失訪，余22例隨訪6～81個月，未見復發轉移；34例青春期后型睪丸畸胎瘤患者4例失訪，余30例隨訪6～81個月，1例隨訪17個月后發現腹膜后、盆腔、腹股溝多發轉移，余未見復發轉移。8名有生育需求的青春期前型患者均行保留睪丸手術，術后6個月行精液常規檢查，各項指標均正常。

表1 青春期前與后型睪丸畸胎瘤患者一般資料比較 例(%)

A:彩超；B：CT；C、D：MRI

3 討論

青春期前型睪丸畸胎瘤是二倍體，與原位生殖細胞腫瘤無關，無細胞異型性，不伴12p基因擴增，常表現為良性的生物學行為[4]。青春期后型睪丸畸胎瘤多見于發育異常的睪丸，如隱睪、Klinefelter綜合征等，可伴有睪丸實質改變，如曲細精管萎縮、生精功能障礙、小管內微結石、壞死等。

睪丸畸胎瘤最終確診依賴于病理檢查。成熟性畸胎瘤包含類似于正常出生后分化良好的組織，通常包括三個胚層的結構。未成熟性畸胎瘤鏡下可見未成熟的神經上皮島，類似于發育中的胚胎神經管結構，也可見不同分化程度的骨骼肌、軟骨和細胞基質等。伴有體細胞惡性成分的睪丸畸胎瘤僅見于青春期后型，惡性腫瘤成分包括肉瘤、原始神經外胚葉腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)、神經膠質和腦膜腫瘤、血液系統腫瘤和腎母細胞瘤樣腫瘤等，體細胞型惡性成分是由于畸胎瘤的特定成分過度生長產生[5]。2004年和2016年的WHO分類系統均沒有區分青春期后型睪丸成熟性畸胎瘤與未成熟性畸胎瘤，因為兩者均來源于原位生殖細胞腫瘤，預后無明顯差別，即使完全成熟也可能發生轉移[6]，本組1例轉移病例即為成熟性畸胎瘤患者。文獻[7]報道青春期前型睪丸畸胎瘤絕大多數為成熟性，即使合并不成熟成分也不影響其良性行為，不發生轉移，預后較好。本組25例青春期前型患者中，只有1例為未成熟性，與文獻描述較符合。

睪丸畸胎瘤無特異性的臨床癥狀，進展緩慢，睪丸無痛性腫大為最常見的癥狀。睪丸畸胎瘤觸診表現為囊實性結節或包塊，15%～20%并發睪丸鞘膜積液[8]。睪丸畸胎瘤無特異性的血清學標志物，部分患者血清甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素高于正常值，本組資料顯示，與青春期前型相比，青春期后型患者血清甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素升高更為顯著，可作為診斷依據和術后隨訪的指標。睪丸畸胎瘤影像學檢查首選彩超，典型表現為混合性回聲, 可出現囊性區域，腫塊內有鈣化，或可探及骨、毛發等成分。CT表現為密度不均勻的囊實性團塊影，囊壁厚薄不等，可伴有弧形鈣化。MRI表現為團塊狀長T1長T2信號影，其內可見斑點狀短T1短T2信號。

青春期前型睪丸畸胎瘤為良性，首選保留睪丸手術[9]，術中應送快速冰凍病理檢查以明確診斷，避免睪丸不必要的切除[10]，正常睪丸組織的保留對維持患者內分泌功能、生育能力等有重大意義。該研究中8名有生育需求的青春期前型患者均行保留睪丸手術，術后6個月行精液常規檢查示各項指標正常。青春期后型睪丸畸胎瘤首選經腹股溝入路根治性睪丸切除術[1]，部分雙側發病或睪酮水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積30%的患者可行保留睪丸手術[11]。

青春期前型成熟性及未成熟性畸胎瘤預后均良好，無發生轉移的相關報道，本組25例患者3例失訪，余均未見復發轉移。22%～37%的青春期后型患者伴發淋巴結轉移[2]，且具有轉變為體細胞惡性腫瘤的風險，預后較差，本組青春期后型34例患者4例失訪，1例隨訪17個月后發現腹膜后、盆腔、腹股溝多發轉移，余未見復發轉移，可能與樣本量不足或隨訪時間較短有關。