藍色橡皮皰痣綜合征一例

石保平，劉亞瓊，傅 燕，李新華，路明亮，常 江，劉國彬，趙錦涵，胡宜濤，楊 娟

昆明醫科大學第二附屬醫院 昆明 650101

藍色橡皮皰痣綜合征(blue rubber bleb nevus syndrome, BRBNS)是一種罕見的先天性靜脈畸形綜合征，主要以皮膚和胃腸道藍色皰痣樣血管畸形為特點，常以皮膚問題和消化道出血引起的繼發性缺鐵性貧血(IDA)就診于皮膚或消化科。本例患者因慢性消化道出血引起IDA于2019年1月就診于我院，現將本例報道如下。

1 臨床資料

患者，男,37歲，因“黑便1周，發現胃占位2 d”入院。患者1周前因發熱服用藥物(具體藥物不詳)后出現黑便2次，量多，伴頭暈、乏力、心悸，未予重視，后頭暈加重，隨至當地醫院就診，行胃鏡檢查提示“上消化道多發隆起性病變，性質待查”。為進一步診治遂轉入我院。

體格檢查：左側頸部可見2個藍色結節(圖1A)，直徑0.7和2.2 cm，壓之退縮，松開后恢復原樣。實驗室檢查：紅細胞2.86×1012個/L,血紅蛋白80 g/L， 凝血功能正常，D二聚體5.90 g/L，纖維蛋白原5.42 g/L，纖維蛋白原降解產物19.54 mg/L，糞便潛血實驗(+)。肝、腎功能、急性感染三項、心電圖、尿常規正常。

體表腫物超聲提示左側頸部上段皮下組織囊實性混合包塊(多考慮血管瘤)；全腹CT提示左側腋窩軟組織結節，肝右葉囊腫，胃竇部稍后；全消化道造影提示胃、十二指腸多發息肉樣良性病變，胃黏膜脫垂；胃鏡和結腸鏡均提示BRBNS可能(圖1B1～6、1C1～3)；超聲內鏡提示結腸黏膜深層病變(圖1D)；顱內血管靜脈成像提示未見明顯異常(圖1E)。

結合病史及相關檢查后診斷為BRBNS。予以抑酸、護胃、補充鐵劑治療后好轉，向患者建議行內鏡下套扎及注射硬化劑治療。患者拒絕后出院。

2 討論

BRBNS是一種罕見的以皮膚和消化道靜脈畸形病變為主的綜合征， 1958年由Bean命名，又稱Bean綜合征[1]。目前全球報道300余例，該病具體發病機制仍不清楚，有報道[2]稱其為常染色體顯性遺傳病，但大多為散發。最新研究[3]發現TEK基因(Ti-2)中的雙(順式)突變(兩個相同等位基因上的體細胞突變)是BRBNS的主要原因。BRBNS皮膚病變有3種類型：Ⅰ型是巨大的靜脈畸形，可影響重要器官或結構；Ⅱ型是覆蓋在薄層皮膚下藍色、橡膠樣、可壓縮的血管囊；Ⅲ型是不規則的藍黑色斑點或丘疹，外壓可變白[4]。BRBNS特征性皮膚表現為大小不一的藍色或藍紫色的乳頭狀結節，手指按壓可塌陷或消失，松開后迅速填充，好發于手掌和腳底[5]；典型癥狀為皮膚藍色血管畸形、胃腸道血管瘤和消化道出血[6]。研究[7]顯示小腸累及率約100%，常以消化道出血和IDA就診。Pan 等[8]報道1例因IDA引起的生長遲緩和青春期延遲的BRBNS患者，并推測該現象可能與IDA引起的GH-IGF-I分泌缺陷以及胃腸道受累引起的吸收不良有關。有研究[9-10]提示慢性間歇性視力喪失可能是BRBNS眼眶血管瘤的表現,少數患者可表現為病灶處疼痛、出汗異常，常伴有局灶性血管內凝血，其特點是D-二聚體升高，纖維蛋白原降低， 甚至誘發DIC。Kassarjian等[11]報道BRBNS可累及任何器官及系統，以皮膚、肌肉、骨骼和胃腸道病變最為常見。BRBNS可發生腸套疊、腸梗死、窒息、心包出血、黃疸、肝硬化、DIC、血管性癡呆、共濟失調，甚至嚴重的骨科并發癥[9,12]。本例患者具有典型的皮膚藍色血管畸形，胃、腸鏡可見多發血管瘤樣損害，結合患者長期因慢性消化道出血引起IDA，最終確診為BRBNS,但因患者拒絕行膠囊內鏡檢查，故缺失小腸鏡資料。

A：頸部藍色結節；B1～6：胃鏡檢查；C1～3：結腸鏡檢查；D：超聲內鏡檢察；E：顱內血管靜脈成像

該病診斷依靠典型的皮膚病變、胃腸道病變，臨床癥狀并結合超聲、CT、CTA、MRI、內鏡等輔助檢查，病理檢查并非必須進行[13]。組織學常提示靜脈內海綿狀血管擴張，血管發育不良，內皮扁平，壁不規則，平滑肌細胞不足[14]。超聲提示病變為低血流信號， MRI檢查 T1加權像為等信號，在T2加權像為強信號，增強后病灶均勻強化明顯，可伴靜脈血栓形成、激化或鈣化[11]。有報道[11-15]采用標記紅細胞核掃描是顯示小腸受累的最佳無創方法且可用于檢測殘余病變和定位可能的復發病灶。BRBNS目前尚無根治方法，皮膚病變可行手術、注射硬化劑或激光治療；胃腸道病變可予以輸血、補充鐵劑、內鏡下注射硬化劑、電凝、電切、結扎、內鏡黏膜下剝離術、內鏡黏膜切除術等，有嚴重并發癥如腸破裂、腸扭轉和腸套疊的可行外科治療[16-17]。Chen等[18]指出內鏡治療具有迅速、安全、有效、費用低等特點。Wang等[19]報道使用小劑量西羅莫司成功治療1例TEK基因第15外顯子突變導致的BRBNS病。本例患者因擔心西羅莫司及內鏡下治療引起并發癥，給予輸血、補充鐵劑等治療后自動出院。