強(qiáng)化功能訓(xùn)練對血管性帕金森綜合征運(yùn)動功能的影響

余虹

（四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，四川攀枝花617068）

1929 年Critchley 首次提出動脈硬化性帕金森綜合征的概念，又稱血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism,VP），是腦血管病變導(dǎo)致的具有典型帕金森病表現(xiàn)的一類綜合征，是一種特殊臨床病理類型的帕金森綜合征。該病主要導(dǎo)致雙下肢運(yùn)動障礙，常常出現(xiàn)“磁性足反應(yīng)”和“慌張步態(tài)”，往往造成獨(dú)立步行和移動困難。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)血管性帕金森綜合征患者服用復(fù)方多巴類藥物基本無效，并據(jù)此與帕金森病進(jìn)行鑒別診斷［1］。因此探索一種能改善血管性帕金森綜合征下肢運(yùn)動功能的治療顯得尤為重要。因此，本文研究目的旨在通過強(qiáng)化功能訓(xùn)練（核心穩(wěn)定訓(xùn)練、頸部訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練）為主的治療措施來改善血管性帕金森綜合征的運(yùn)動功能，以便提高患者的獨(dú)自步行功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年12 月在攀枝花市第二人民醫(yī)院就診住院病人，根據(jù)血管性帕金森綜合征（VP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考戶村則昭提出的VP標(biāo)準(zhǔn)）：確診的病人共101 例，男59 例，女42例；年齡52～73 歲，平均（64.3±6.3）歲；病程0.9～2 年，平均（2.7±2.6） 年。頭部磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）和頭顱計算機(jī)斷層掃描（computer tomography, CT）檢查主要表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞者。兩組的性別、年齡、病程、簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE)量表、類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

血管性帕金森綜合征（VP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考戶村則昭提出的VP 標(biāo)準(zhǔn)）：①老年發(fā)病，伴有腦梗死表現(xiàn)如椎體束征等，給予藥物多巴胺替代治療效果欠佳；②既往史有腦血管病危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等；③以步態(tài)姿勢障礙、強(qiáng)直少動為主要表現(xiàn)，靜止型震顫不明顯或不典型；④頭部CT 或MRI 表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞；⑤除外原發(fā)性帕金森氏病或其他原因引起的帕金森綜合征；⑥患者主動參與且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性帕金森病；②發(fā)病前3 個月內(nèi)有心梗、心絞痛及閉塞性血管疾病史；③發(fā)病前3 月內(nèi)有手術(shù)外傷病史；④肝腎功不全史，心功能不全史。

1.4 治療方法

兩組患者均給與常規(guī)神經(jīng)藥物治療并且定期監(jiān)測血脂、血糖及血壓。例如口服藥物控制高血壓、高血糖和高血脂，并且治療組增加包括核心穩(wěn)定訓(xùn)練（上腹肌訓(xùn)練、下腹肌訓(xùn)練、側(cè)腹肌訓(xùn)練和腰背肌鍛煉）、頸部訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。兩組患者每天治療1 次，每次50 min，每周治療6 天持續(xù)治療8 周。

1.4.1 上腹肌鍛煉 仰臥訓(xùn)練墊，雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲雙足踩地，下背部緊貼墊面，然后收縮腹肌，抬起上身用雙手交叉觸及雙膝，保持5 秒，逐漸恢復(fù)開始姿勢，反復(fù)動作10 次。降低難度：上背部可用三角墊墊高上半身。側(cè)腹肌鍛煉：仰臥下背部放松躺在訓(xùn)練墊上。雙膝屈曲靠攏雙足平放訓(xùn)練墊上，雙手掌打開放在頭部兩側(cè)，然后緩慢呼吸收縮腹肌，呼氣時讓胸部抬高，而下腰背部不能抬高離開訓(xùn)練墊，僅保持上半身抬高，以右手腕部觸及左膝為目標(biāo)。保持10 秒，然后慢慢回到最初姿勢，另一側(cè)同理。降低難度：上背部可用三角墊墊高上半身。下腹肌鍛煉：患者仰臥訓(xùn)練墊上，雙膝關(guān)節(jié)屈曲靠近，雙足靠近立于訓(xùn)練墊上，雙手掌朝下放于雙臀下，逐漸抬高骨盆，讓下背部、骨盆及雙膝在一個斜面上，維持5～10秒。增加難度：維持上面姿勢下，緩慢伸直右側(cè)下肢，讓右側(cè)下肢直腿抬高50°后維持5 秒后放下。腰背肌鍛煉：俯臥位，讓頭部和上胸部盡量抬高離地，雙上肢盡量后伸維持5 秒，反復(fù)動作10 個。增加難度：同時讓頭部及四肢盡量抬高離地維持5 秒，反復(fù)動作10 個。

1.4.2 頸部訓(xùn)練 前后運(yùn)動：頭向后仰，讓下頜盡量抬高，雙眼凝視天花板，讓下頜與額頭平面盡量與天花板平行，讓頭部自身重量維持后仰約5秒，然后將頭低下，下頜盡量接近胸骨，也讓頭部重量自然下垂維持約5 秒。左右轉(zhuǎn)動：頭面部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)并向右后看，完成頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°讓下頜盡量接近肩峰維持約5 秒鐘，然后同樣的動作向左轉(zhuǎn)。左右側(cè)屈：雙眼平視前方，頭部憑借自身重量向右肩側(cè)屈，讓右耳接近右肩峰，依靠頭部重量自然下垂維持約5 秒，然后同樣的動作向左側(cè)完成。上述每種動作練習(xí)10 個，每個動作維持5 秒。

1.4.3 下肢訓(xùn)練 ①下肢的支撐訓(xùn)練，如站立架的雙腿負(fù)重，隨著難度遞增，后期單腿交替負(fù)重訓(xùn)練；②下肢交替運(yùn)動，原地騎自行車。增加難度：空踏自行車；③站立位邁步訓(xùn)練，前后邁步：在平衡杠內(nèi)單腿負(fù)重，另一腿向前邁出一步后維持5 秒后收回，同時交替邁步。左右邁步：在平衡杠內(nèi)單腿負(fù)重，另一腿向左右側(cè)邁出一步后維持5 秒后收回，同時左右側(cè)交替邁步。

1.4.4 平衡功能訓(xùn)練 主要是平衡板上跪位和立位平衡訓(xùn)練。

1.5 改良Hoehn-Yahr 分期評分標(biāo)準(zhǔn)

0 期：無癥狀；1 期：單側(cè)疾病；1.5 期：單側(cè)+軀干受累；2 期：雙側(cè)疾病，無平衡障礙；2.5期：輕度雙側(cè)疾病，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)；4 期：嚴(yán)重致殘，仍可獨(dú)立行走或站立；5 期：無幫助時只能坐輪椅或臥床［2］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前治療組的評分較對照組稍高，從治療8周以后來看，治療組的評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療前后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后Hoehn-Yahr 分期評分比較 （±s）

表2 治療組與對照組治療前后Hoehn-Yahr 分期評分比較 （±s）

組別對照組治療組t值P值例數(shù)50 51治療前2.5±0.4 2.7±0.5 4.10 3.60治療后2.4±0.5 1.6±0.3 0.261 0.032

3 討論

血管性帕金森綜合征是一種特殊類型的帕金森綜合征，MANOSALVA 等［3］學(xué)者探討了血管性帕金森綜合征在腦卒中的發(fā)病率為3%。據(jù)我國關(guān)于血管性帕金森綜合征的專家共識［4］，依據(jù)不同的帕金森綜合征研究人群，血管性帕金森綜合征患者占帕金森綜合征2%～12%。LEVIN 等［5］認(rèn)為血管性帕金森綜合征是由基底節(jié)、中腦與額葉皮質(zhì)相連區(qū)域的缺血性或出血性病變引起。該病臨床特點(diǎn)：起病緩慢，趨向雙側(cè)對稱，下肢受累多余上肢，通常缺乏靜止性震顫。VP 主要表現(xiàn)是姿勢不穩(wěn)定極易跌倒而不是上肢的靜止性震顫，VP的步態(tài)障礙以小的拖拽步態(tài)和寬基底步態(tài)為主，無慌張步態(tài)，故血管性帕金森常被稱為“下肢或下半身帕金森綜合征”［6］。另外，還伴有反應(yīng)遲鈍、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等智能障礙和情緒低落、抑郁等情感障礙［7］。由于生活質(zhì)量和醫(yī)療條件改善加之逐漸步入老齡化社會，因此血管性帕金森的發(fā)病率不斷升高，目前臨床醫(yī)療水平還達(dá)不到改變血管性帕金森神經(jīng)變性病理基礎(chǔ)，只能延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，而不能從根本上治愈它。從病因?qū)W上分析以及臨床試驗(yàn)證實(shí)，VP 對左旋多巴治療效果欠佳。

筆者認(rèn)為以下肢運(yùn)動功能障礙為主的血管性帕金森綜合征強(qiáng)化了功能訓(xùn)練后，從評分表格比較來看，治療組經(jīng)過8 周綜合治療后，治療前后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明治療組治療前后療效或功能改善有顯著性差異，說明血管性帕金森患者的治療加入核心穩(wěn)定訓(xùn)練、頸部訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等綜合訓(xùn)練后，軀體的運(yùn)動功能和平衡功能明顯提高，獨(dú)立步行功能也將明顯提高。而對照組治療前后評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；說明僅僅給與藥物治療對于功能改善無顯著性差異。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要功能是保持脊柱和骨盆能夠穩(wěn)定，不管是在運(yùn)動中還是靜止中，穩(wěn)定正確的身體姿勢，提高軀干控制力和軀體平衡，穩(wěn)定運(yùn)動時由軀干核心肌群向四肢肌群的能量輸出，使能量的傳遞能夠很好地到達(dá)四肢及雙手雙足，產(chǎn)生運(yùn)動，如果核心肌肉力量不足以維持核心部位的穩(wěn)定時，過分強(qiáng)調(diào)四肢的功能運(yùn)動，容易誘發(fā)肢體的代償運(yùn)動和異常姿勢。當(dāng)軀干骨盆能穩(wěn)定控制后再進(jìn)行步行訓(xùn)練，能顯著改變代償運(yùn)動所致的異常姿勢，提高獨(dú)立步行功能和日常生活能力。這與研究表明一致［8］。VP 患者的拖拽步態(tài)和寬基底步態(tài)體現(xiàn)是平衡功能差的表現(xiàn)。平衡訓(xùn)練首先處于一種穩(wěn)定或者平衡的狀態(tài)下訓(xùn)練，隨著難度遞增，從平衡穩(wěn)定基礎(chǔ)面上逐漸過度到不平衡動蕩基礎(chǔ)面上的運(yùn)動。隨著難度遞增的平衡訓(xùn)練是通過自身調(diào)整促進(jìn)軀干和四肢肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動，逐步提高站立平衡，能夠更好地完成邁步行走。同時增加下肢的單腿支撐訓(xùn)練，為獨(dú)立行走單腿支撐體重奠定基礎(chǔ)；在康復(fù)訓(xùn)練中，選擇治療項(xiàng)目因人而異，難度和力度要必須循序漸進(jìn)，關(guān)鍵要求主動參與的原則，治療師作用就是調(diào)動其主動性和依從性，對其施加最小輔助力量，誘發(fā)其最大積極性和主動性完成。通過康復(fù)訓(xùn)練的介入，患者的步行功能明顯改善。

筆者認(rèn)為本研究也有不足之處：鑒于血管性帕金森綜合征的發(fā)病率不高，收入治療組樣本量較少，可能反映不出一些特殊病人的治療情況，還應(yīng)該進(jìn)行大樣本的臨床實(shí)踐觀察。其次要評定血管性帕金森綜合征的預(yù)后，然而改良Hoehn-Yahr 分期評分非常適用原發(fā)性帕金森綜合征，而不一定適應(yīng)血管性帕金森綜合征的評定，本研究發(fā)現(xiàn)VP 的主要表現(xiàn)是姿勢不穩(wěn)定及易跌倒而不是靜止性震顫。因此該評定量表不能精確地反映VP的障礙和治療效果，期待對于血管性帕金森綜合征能有一套更適合的評定量表。