PDCA循環在門診電子病歷質量管理中的應用

周香君

（蘇州工業園區星海醫院 江蘇 蘇州 215000）

門診電子病歷是門診病歷的一種電子化記錄形式，是指醫療機構用信息化手段，將門診的病情、臨床診斷和指導干預過程按照統一的規范和編碼記錄下來，這種電子化的記錄［1］，是醫院醫療信息系統的核心，它不僅能實現病歷及診療信息的儲存、管理、傳輸和重視，還能在一定的規范下進行分享。隨著醫院信息化的進程以及上級衛生行政部門對我院的績效考核的標準，根據《電子病歷基本規范（試行）》的要求，我院門診電子病歷實施逐步開展，現將過程分享：

自2018年起，我院對門診電子病歷實施PDCA循環管理，通過計劃（Play）—執行（do）—檢查（check）—處理（action）四個步驟［2］的不斷循環實施門診電子病歷質量管理。

1.計劃

1.1 成立組織

醫院質量管理委員會對全面推行門診電子病歷所涉及的問題進行管理。負責醫療的分管院長主持工作，全過程全范圍監督指導；醫務科做好病歷質量管理、臨床與信息溝通、法律指導等工作；門診辦負責門急診流程制定及協調；信息科負責系統保障及系統操作培訓。

1.2 完善系統設備配置

門診辦聯系設備科為門診診室配備打印機，信息科和軟件公司做好門診電子病歷系統的使用保障工作。

1.3 分析困難

綜合分析困難一是醫生使用門診電子病歷意愿較弱；二是硬件軟件保障到位。

1.4 制定進度目標及實施方案

門診電子病歷推廣進度目標

1.5 制定考核方案

醫院績效考核辦法中制定考核標準，一份合格的門診電子病歷核算一個工作量；對書寫合格率前三位的科室給予經濟獎勵，書寫合格率低于醫院平均水平的，取消評優資格。

2.執行

2.1 安排各科工作任務

由醫務科牽頭明確相關科室的任務，醫務科協調組織，信息科全權配合，臨床科室具體執行。首先安排門診量較少的科室如五官科、中醫科等進行試行，然后再全面推行[3]。

2.2 學習培訓及亮點推廣

醫務科組織信息科工程師對醫務人員進行門診電子病歷使用說明培訓，醫生全院性學習，從接診病歷到開具檢驗檢查申請，引用HIS系統結果、處方到門診病歷中，節約時間；醫務科動員臨床科室整理科室及個人病歷模板信息，科室模板根據病種安排專人維護；針對工作中反映出個性問題的，醫務科與當事醫生個別交流個別輔導，科室如有共性問題的，醫務科請工程師到臨床科室一起討論解決。

運行一段時間后發現皮膚科不僅書寫合格率高，而且醫生門診量不減，病人滿意率、醫生工作效率都很高，說明門診電子病歷的使用給門診科室帶來了方便，醫院會議上請皮膚科主任分享了使用過程經驗，通過經驗分享方便其他科室借鑒。

3.檢查

醫療質量管理委員會質控小組定期對電子病歷的書寫率進行統計分析，根據門診病歷書寫規范[4]，制定門診病歷質量評價表，對書寫質量進行質控[5]，醫教科將結果反饋到各科室。

2018年門診電子病歷書寫率匯總

2018年門診電子病歷書寫合格率匯總

4.處理

質量管理委員會對質控結果進行反饋、問題分析，并提出下一階段整改的計劃，定期對問題突出的科室進行約談，聽取意見及建議，共同協商解決方案，以便更好地為臨床科室服務，促進門診電子病歷質量地進一步提高。

5.效果分析

5.1 提高門診電子病歷合格率

與手寫病歷相比，電子病歷具有字跡清晰，避免字跡潦草無法辨認；格式規范、項目齊全，缺項少項會跳出提示無法保存；通過信息系統設置了規范的診斷編碼，診斷只能通過選擇不能隨意輸入，規范了門診病歷診斷，通過全年的質控，門診病歷從書寫率、書寫質量各方面，每個季度都有很大的提高，基本達到了醫院設定的目標。

5.2 節約醫生書寫病歷時間

醫生通過模板的建立，與院內HIS系統對接引用結果數據，大大節約了書寫時間，提高了醫生的工作效率。

5.3 門診電子病歷長期保存，方便查詢

手寫門診病歷由病人保管，經常因為病人丟失而不能作為復診參考或者沒法報銷，而使用電子化后病人如有遺失可再次打印，也方便醫生查找病人病史。更方便醫學統計、科研方面尋找一首資料。

6.小結

6.1 現代電子化設備特別是智能手機的普及，為醫生使用電子化病歷奠定了基礎，特別是年紀大的醫生，他們有能力開展門診病歷電子化工作。

6.2 電子病歷的使用，規范了醫生的診療行為，特別是書寫病歷的規范，被絕大部分醫生所接受。

6.3 電子病歷工作的開展離不開信息化技術。