福州市醫保大數據匯聚共享反欺詐平臺試點上線

“病人是演的、診斷是假的、病房是空的”，媒體曝光的沈陽騙保事件觸目驚心，社會各界高度關注。虛構病情、掛床住院、虛增費用、串換報銷等“灰色操作”屢禁難止，欺詐騙保問題一直是各地醫保治理的難點。取消醫保定點行政審批后，福州市定點醫藥機構數量快速增長，醫保稽查面臨執法資源不足、風險管控滯后等突出問題。面對日益嚴峻的監管形勢，福州市醫保部門以建設醫保大數據匯聚共享反欺詐平臺為切入點，充分運用人工智能和大數據技術，提升精準監督能力、推動監管方式轉型，扎實打造“數據整合、特征構建、風險識別、靶向定位、動態預警”的智慧監管體系，助力醫保治理插上“科技翅膀”、織密“天羅地網”。

傳統監管手段：只見樹木不見森林

既往各地醫保上線的智能審核系統對提升監管效能發揮了積極作用，但在數據挖掘深度上存在明顯不足：

一是數據來源單一，類型有限。僅獲取參保類、結算類數據，缺失體現醫療服務行為過程的全量數據，如處方、醫囑、檢驗檢查結果、手術記錄、藥品耗材進銷存記錄等。

二是數據上傳滯后，辯識度低。醫保系統重點采集醫院收費處一次性上傳的收費總清單，無法判斷過程與結果是否一致，難以有效識別隱蔽的醫療服務違規行為。

為此，傳統的醫保線上稽核僅側重于事后監督，識別欺詐行為針對性弱、辯識度低，監管工作存在“貓捉老鼠”和“割韭菜式”執法等不足，屢屢陷入“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬境地。

智慧醫保迭代：數據大集中 監管大提速

現實矛盾倒逼醫保智能監管提速發展，大數據匯聚共享反欺詐系統應運而生。推進“互聯網+”背景下的監管創新，既要“治虛”（判定醫療費用是否合理），更要“打假”（識別醫療行為是否真實），既要重視事后審核和醫保拒付等“追溯性查處”措施，更要完善事前預警、事中攔截等“預防性干預”功能。福州市醫保部門牢固樹立大數據應用的宏觀思維，以在全省率先組建的市級醫療保障數據監測中心為抓手，融大數據（Big data）、行為分析（Behavioral analysis）和過程監管（Process supervision）為一體，積極探索完善醫保大數據匯聚共享、深度應用的生態治理體系，促進智慧監管功能完善和迭代升級。

福州市建成的醫保大數據匯聚共享反欺詐平臺，現已首批完成福清市醫院、長樂區醫院等228家定點醫療機構的數據匯聚接入。顛覆傳統的醫療、醫保數據交換機制，采用應用接口模式，動態實現定點醫療機構HIS、LIS、PACS、RIS、EMR等各類系統信息數據的匯聚整合。全域平臺實時采集人員機構、醫療行為、疾病診斷、收費項目、財務往來和醫保結算6類數據，經清洗、轉換、整合形成標準統一的基礎信息數據庫和各類主題庫。借助人工智能和大數據挖掘技術，建立算法模型、鎖定離群場景，精準識別、快速定位涉嫌欺詐騙保的異常線索，有效減少稽查“盲區”和監管“死角”。

智能風險識別：讓數據活起來 讓管理強起來

福州市醫保部門堅持以問題為導向，分析研判中國裁判文書網公布案例和國家醫保局飛行檢查通報問題，系統梳理基金欺詐的類型特點，有針對性地建立了30個醫保欺詐偵測的大數據算法模型。通過跟蹤醫療服務行為特征，結合診療全程上下游數據的邏輯審核和業務關聯，從完整性、執行性、置信度、一致性、合規性5個維度進行風控審查，深度挖掘涉嫌欺詐騙保的異常線索，健全完善“源頭可溯、精準定位、風險可控”的數字化監管體系。

實現大數據融合應用和跨域共享，是福州市醫保大數據反欺詐系統的特色亮點。主要技術特點：一是全量采集數據。動態獲取原生態、細顆粒、全周期的行為過程數據，為追溯服務痕跡、數據腳印提供信息化支撐，推動醫保監管向醫療服務行為廣泛滲透。二是深度分析挖掘。盤活定點醫療機構、醫務人員和參保患者的海量行為數據，借助算法模型和智能引擎，完善多類型數據的跨域分析、多維度數據的關聯分析，長周期數據的縱深分析。三是數據穿透共享。整合利用醫保、醫療異構系統數據，穿透共享醫保待遇支付核心系統和醫師庫、藥品采購、電子支付等外圍系統數據，完善費用與行為、過程和結果的大數據關聯審查。

福州市醫保部門獨立研發的大數據反欺詐系統，在自主發現案源、智能輔助研判方面已初步完善四項功能：

一是偵測異常行為，靶向定位疑點。在海量信息中挖掘離散數據，可快速識別涉嫌欺詐的特征線索，并精確定位異常場景。如：針對醫生有開方、收費處有結算，但藥房無發藥的異常線索，將延伸調查是否存在斂卡空刷問題。

二是畫像描述問題，支撐精準管理。除餅圖、環圖、柱狀圖、色塊圖、折線圖和軌跡圖外，采用報表呈現、明細查詢等方式，對疑點線索進行可視化的前端展示，方便醫保稽核人員直觀分析研判各類違規問題。

三是實時監控預警，完善過程監管。超越傳統智能審核手段，通過全場景、全環節、全時段的數據歸集，風控引擎能快速識別涉嫌“灰色操作”的異常信息。如：針對同醫院、同科室、同時段住院患者床位異常重疊問題，系統將生成預警信息，便于稽核人員對醫療機構進行實時干預。

四是系統聯動應用，提升稽查效率。融合應用醫保智慧監管相關創新項目，如：針對平臺偵測發現的疑擬掛床住院線索，可同步啟用前期上線的醫保移動稽核管家系統，對重點醫療機構開展遠程查房、進行延伸核查。

拓展系統功能：駛向數字化監管“新藍海”

福州市醫保部門依托大數據技術，初步實現了從粗放監督到精準監督、從個案監督到大數據監督、從個體監督到群體監督的轉型跨越。下階段將進一步擴大醫保大數據匯聚共享平臺的接入定點醫療機構范圍，并重點強化三項工作：

一是完善偵測算法模型。建立依托臨床醫學、醫保稽核專家智庫體系，促進反欺詐系統與循證醫學知識、醫保執法經驗的深度融合，持續完善監控規則、大數據算法和模型組合，進一步提升醫保智慧監管的精準度。

二是加強政務數據共享。協調民政、人社、衛計、公安、市場監督等部門提供數據共享支持，通過數據碰撞、循環生產新的數據，不斷完善符合醫保管理實際的反欺詐模型。

三是建設閉環管理體系。針對大數據分析、預警發現的疑點問題，系統以任務管理的方式實現指令生成、工作指派、現場核查、處理反饋等全程網辦管理。探索進一步完善數據交換機制，針對醫保偵測發現的異常數據，加快實現在醫院端的事前、事中提醒功能。