慢性阻塞性肺疾病中醫證候及證素分布規律與特征的文獻分析研究?

黃牧華，董競成△，魏 穎，張紅英，孫 婧，呂玉寶，李璐璐

(1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；2.復旦大學中西醫結合研究院，上海 200040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有不完全可逆的氣流受限特征的疾病狀態，與肺臟對有害顆粒和氣體的異常慢性炎癥反應和肺實質破壞有關[1]。相關研究認為，其慢性炎癥持續狀態與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)軸多環節、多水平紊亂及更廣意義上的機體致炎/抑炎平衡調控機制紊亂相關[2-4]。COPD影響估計10% 的世界人口,約占當前疾病死亡病因中的第4位[5]。內外科治療雖能改善癥狀，但未能有效改善肺功能損害。

COPD屬于中醫學“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇，中醫藥治療具有減輕氣道慢性炎癥、控制和改善臨床癥狀及肺功能等作用[6-8]。辨證論治是中醫藥防治COPD的基礎，證候研究是辨證論治的重點，也是臨床療效取得進展的關鍵所在。為研究COPD的中醫證候、證素特點，將在病證結合原則指導下，以現代數據庫文獻整理分析的方法，總結該病的常見證候及各證候要素的分布規律，探討其演變規律，為COPD中醫證候診斷標準的規范化研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

檢索時限為1980至2017年中國學術期刊全文數據庫(CNKI)，1989至2017年維普中文科技期刊數據庫(VIP)所收錄的涉及慢性阻塞性肺疾病中醫證候的文章。CNKI數據庫標準檢索:主題詞=慢性阻塞性肺疾病并含辨證，以及主題詞=慢性阻塞性肺疾病并含證型。VIP數據庫標準檢索:題名或關鍵詞=慢性阻塞性肺疾病，在結果中搜索“辨證”;再次檢索題名或關鍵詞=慢性阻塞性肺疾病，在結果中搜索“證型”并得出相關文獻。

1.2 文獻納入標準

具有明確的關于“慢性阻塞性肺疾病”證候分型的文獻，各辨證分型中有確切的數據；中醫臨床研究；有明確的COPD診斷標準(因文獻年代跨度較大，文獻的COPD診斷標準稍有差別)；文獻辨證分型至少2型以上(包括2型)，每型后有明確樣本數，來源相同文章以1 篇計。

1.3 文獻排除標準

對于重復發表的論文或重復引用的文獻內容僅取1篇其余排除；文獻綜述；個案報道；經驗總結或專家經驗類文獻；動物實驗研究；無明確樣本例數的文獻。

1.4 評價與篩選方法

對計算機檢索出的文獻，根據納入及排除標準對每篇文章的題目、內容摘要進行閱讀，剔除不合格文獻;經初步篩選后的文獻進行全文閱讀，再次進行篩選，未全文收錄者進行手工查閱;將2 個文獻數據庫中合格的文獻進行對比，相同文獻僅取1 篇。

1.5 資料整理方法

1.5.1 證候名稱的規范 按照全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》[9]《中醫診斷學》[10]對文獻中辨證分型的名稱進行規范，對于規范標準中未敘述又不便于歸類的證型按原文獻予以保留，如水凌心肺、西北寒燥等。將內涵相同但表述不同的中醫證候名稱規范統一，如氣陰兩虛證、氣陰兩傷證，氣陰虛證統一用氣陰兩虛證來計。

1.5.2 證候要素提取 依據《中醫藥學名詞》《中醫診斷學》等將復合證型按照病位、病性分解成基本的證候要素。

1.5.3 數據整理與分析 將文獻中涉及信息按病例總數、年齡、地域分布、證型、文獻數、病例數、病位、病性、相兼臟腑、疾病分期、癥狀、指標、治法、方藥分門別類，輸入EXCEL 表建立數據庫,按照虛證、實證、虛實夾雜證將數據庫證候信息進一步歸類、排序整理，統計各類型證候涉及病例數及證候、證素出現頻次、頻率。

2 結果

2.1 一般資料

通過篩選共納入 28篇文獻資料，涉及病例 6466例，54種中醫證候名稱。

2.2 COPD中醫證候病例數構成比分布狀況

表1顯示，病例數最多的5種證候分別為痰熱壅肺(15.33%)、肺氣虛(9.16%)、痰濁阻肺(7.52%)、肺腎氣虛(4.70%)和肺脾兩虛(4.55%)。

2.3 COPD穩定期中醫證候分布狀況

表2顯示，穩定期證候中肺腎兩虛(20.63%)頻率最高，其次為肺氣虛(17.09%)、肺腎氣虛(16.19%)、肺脾氣虛(15.81%)、肺脾兩虛(10.09%)、肺脾腎虛(9.79%)等。

2.4 COPD急性期中醫證候分布狀況

表3顯示,急性期證候中痰熱壅肺頻率(14.16%)最高，其次為痰瘀阻肺(13.96%)、痰熱瘀肺(13.71%)、痰濁阻肺(11.68%)和肺脾腎虛(8.45%)等。

2.5 COPD病位類證候要素分布狀況

表4顯示，本病的中醫證候中病位除在肺，尚涉及腎、脾、心、肝等臟。

2.6 COPD中醫病性類證候要素分布狀況

表5顯示，本病的病性類證候要素，按出現頻次由多到少依次有氣虛、痰、陽虛、陰虛、熱、血瘀、水停、寒、風、氣滯、飲、燥、陽脫。其中出現頻率在5%以上證素的為氣虛(25.60%)、痰(18.77%)、陽虛(11.26%)、陰虛(11.26%)、熱(10.92%)、血瘀(8.53%)。

3 討論

“證”是中醫學特有的概念，對疾病進行辨證診斷是中醫藥立法處方的主要依據。慢性阻塞性肺疾病病情復雜，醫家學者對該病辨證分型多從不同角度進行探討，但需要進一步的規范標準。李建生[11]等通過對臨床COPD穩定期病例研究，總結其基礎證中肺氣虛的頻率最高，腎氣虛、脾氣虛次之，認為肺氣虛貫穿于穩定期的始終。余琪[12]等根據二次文獻分析研究認為，COPD穩定期易發證候為肺脾氣虛、肺氣虛、痰濁阻肺、痰瘀阻肺、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、肺脾腎虛。董競成[13-14]等研究認為，COPD病機為本虛標實，本虛為肺脾腎虛，標實乃風痰瘀阻，穩定期以本虛為主，多見肺腎兩虛，發作期以標實為要，但肺腎兩虛仍是其本。

表1 COPD中醫證候病例數構成比分布狀況比較[例(%)]

表2 COPD 穩定期中醫證型分布狀況比較

表3 COPD 急性期中醫證型分布狀況比較

通過對COPD中醫證候分布研究發現，病例數最多的5種 COPD 證候分別為痰熱壅肺、肺氣虛、痰濁阻肺、肺腎氣虛、肺脾兩虛；COPD穩定期證候以肺腎兩虛頻率最高，其次為肺氣虛、肺腎氣虛、肺脾氣虛、肺脾兩虛、肺脾腎虛等；COPD急性期證候以痰熱壅肺頻率最高，其次為痰瘀阻肺、痰熱瘀肺、痰濁阻肺、肺脾腎虛等。文獻研究中涉及到的中醫證候較多，較為突出的表現為虛中夾實，故本病病機以本虛標實為主。

表4 COPD中醫病位類證候要素分布狀況比較

通過對COPD病性類證候要素分析發現，氣虛的頻率最高，可見氣虛是COPD發病及病理過程中的主要因素。《景岳全書·喘促》：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”。實喘在肺，虛喘責之肺腎兩臟，因氣陽不足、陰精虧耗而致肺腎出納失常，尤以氣虛為主。研究證實，肺氣虛在COPD穩定期及急性期均出現，可認為是本病的初始因素；穩定期還以肺腎兩虛、肺腎氣虛等頻率較高，肺主呼吸為氣之主，腎主納氣為氣之根，肺虛及腎、腎氣不足故肺腎兩虛特別是肺腎氣虛可認為是COPD的基礎證候。

通過對 COPD急性期證候分布研究發現，以痰熱壅肺、痰瘀阻肺、痰熱瘀肺、痰濁阻肺、肺脾腎虛頻率較高。急性期證候雖以痰熱瘀阻多見，但也可見肺脾腎虛；因風熱外襲于肺，熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，損及肺朝百脈，可致氣滯血瘀；或氣虛帥血無力也可致瘀；瘀血內阻而使津液運行不暢，促使痰飲內生，終成痰、瘀、熱、虛膠結為患，致使本病反復發作。當病情穩定時，痰瘀熱損害減輕卻稽留體內，易傷及肺脾腎氣陰，病機虛實錯雜，病情纏綿難愈，肺脾腎虛貫穿于疾病始終。

表5 COPD中醫病性類證候要素分布狀況比較

COPD病位類證候要素分析發現，本病病位以肺、脾、腎為主，有時累及心、肝。《丹溪心法 ·喘》：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛，合陰陽，升降往來，無過不及，六淫七情所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘。”肺病則子盜母氣，由肺及脾，肺虛或脾虛及腎，耗傷腎氣，致肺腎同病或肺脾腎同病。郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得速降，可致氣逆而喘。本病發生發展影響多臟器功能，嚴重階段不但肺脾腎俱虛，在孤陽欲脫之時每多影響到心。

此次研究以現代文獻挖掘結果為臨床研究提供方向，發現COPD穩定期以本虛為主，多見肺腎兩虛，發作期以標實為要，但肺脾腎虛仍是其本，肺腎兩虛特別是肺腎氣虛可能為COPD基礎證型。提示臨床治療COPD在辨證論治的基礎上，急性期應以祛邪兼顧肺腎之虛，穩定期則應補益肺腎為主。文獻分析結果為慢性阻塞性肺疾病證候研究提供了一定資料，但仍存在未全面檢索所有數據庫、文獻數量較少等問題。因此，在此基礎上遵循循證醫學的原則，開展大樣本、多中心、隨機對照試驗及臨床流行病學調查，使臨床與實驗研究相結合，探求相關證候的內在生物學基礎，將有利于本病辨證分型標準的建立，并指導臨床治療。