基于度量衡及臨床文獻研究之指迷茯苓丸劑量的探討?

李 靜，文穎娟

(陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

指迷茯苓丸又稱茯苓丸、治痰茯苓丸，出自宋·王貺的《全生指迷方》，由姜制半夏二兩、茯苓一兩、枳殼半兩、風化樸硝一分組成，主治痰伏中脘，流注經絡證。兩臂酸痛或抽掣，手不得上舉，或左右時復轉移，或兩手麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細或弦滑[1]。該方臨床應用廣泛，除上證外亦可用于失眠、癔病[2]、癌痛、肺部感染[3]、皮膚病[4]等諸多方面的治療。

指迷茯苓丸臨床應用確有卓效，然細讀本方則發現其用藥劑量紛紛不一，無論臨床應用或是教材俱是如此。如中國中醫藥出版社的新世紀全國高等中醫藥院校創新教材載本方劑量為茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝0.3 g[5]；中國中醫藥出版社的十二五規劃教材載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏12 g，風化硝1 g[6]；而人民衛生出版社的衛生部十二五規劃教材卻載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60，風化硝7.5 g[7]；中醫藥學高級叢書《方劑學》載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏9 g，風化硝3 g[8]；《中醫治法與方劑》載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝8 g[9]等。雖然本方所記載之量為丸劑，但所服藥物之比則不應因劑型改變而改變，現以枳殼及風化硝之比為例，就有50∶1、3∶1、2∶1、1∶1、1.875∶1等之別。故筆者將結合宋代度量衡的研究及臨床驗案的統計分析，試論本方之劑量及其藥物配比。

1 度量衡考

1.1 宋代的度量衡

要明確宋時期的度量衡，應先從隋唐時期著手。隋時期的度量衡經有2次變動，《隋書律歷志》記載：“開皇以古秤三斤為一斤；大業中，依復古秤?！庇纱丝芍?，隋文帝開皇年間用的是大秤，其度量衡3倍于古制，后期隋煬帝在大業三年四月壬申宣布“改度量權衡，并依復古式”，則是復古制。但雖言復古，在民間依然有人喜用開皇以來的大秤，故隋代的衡器非絕對依據前后期而分別使用大小秤，而是前期以大秤為主，后期以小秤為主[10]。此即為后來唐宋時期大制、小制并用的局面打下了基礎。

唐承隋之后，度量衡之制本仍為隋之舊。但唐代的大小制隨時都公開而合法地并行兼用，只是使用范圍不盡相同。正如《通典》記載：“調鐘律，測晷景，合湯藥及冠冕，制用小升小兩，自余公私用大升大兩”。但當時的實際生活中，依舊存在著與法規不符的情況，太醫秤之類的小秤行用范圍有時也會出現大斤大秤，故唐亦合用大小秤而言之大制、小制[11]。

宋時期的度量衡基本承襲于唐代，在醫藥方面亦有大小制混用的情況[12]。

林億等校正的《孫真人備急千金要方》中記載：“六銖為一分，四分為一兩，十六兩為一斤。此則神農之秤也?！笨梢?，當時社會還是以藥秤分銖制為主，此時兩、分、銖的進位關系是：1兩=4分=24銖，1分=6銖=0.25兩。并且此時這里的“分”并非“十分為一錢”之“分”，而是含有“份”之含義的一種記量單位，是把24銖平均分成4份的意思[13]。

而后隨著宋代景德年間劉承珪制造的新秤戥子秤的出現，人為地將秤分成一錢半秤和一兩半秤，才有了分別代表十進制的錢分厘毫絲忽制(十分為一錢，十錢為一兩)和代表傳統的累銖制之分。此時“錢”衡的創行使得人們既用“十錢為兩”之制，又同時使用“四分為兩”之制，兩套權衡的折計方法，又使得當時的計量方式多了一種，稍顯復雜[10]。后世的醫家注意到這種情況，在校訂古方時就會特別給予注釋和說明。如南宋·許洪在訂注《太平惠民和劑局方》時，就曾在“總論”中指出，古方“言分者，即二錢半為一分也；凡言兩者，即四分為一兩也”[16]。然則指迷茯苓丸的出處《全生指迷方》在明代以后原書失傳，課本中的茯苓丸方出自《是齋百一選方》引《全生指迷方》[8]，未見到有特殊說明衡法之處，故該方用量差異甚大之因可能于此。由是其原方劑量便可能有4種。

1.2 大小制下指迷茯苓丸的劑量及比例確定

1.2.1 折算標準 中國歷代度量衡單位量值表[14]認為，東漢一兩約等合現在的15.4 g，宋代一兩約合現代的40～41.3 g。以此為基準，取整得出小制的一兩約為現代15 g，大制的一兩約為現代40 g，兩者比例基本符合1∶3。

1.2.2 劑量的確定 表1顯示，根據宋代的度量衡制確定其藥物劑量。由于宋代散劑的流行，以及當時藥材的社會供需情況，宋代的藥量普遍較小[15]。本方原為丸劑，用藥靈活精當，故仍有學者贊同十進制觀點，所以基于此，雖然十進制中藥物用量懸殊，但其仍然值得探討。

表1 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量

1.2.3 比例確定 表2顯示，因為茯苓、枳殼、半夏三者之間的比例關系十分清楚，故按比例將風化硝系數化為1，則其比例關系。

表2 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量比例

2 臨床文獻研究

2.1 資料的收集

2.1.1 收集方法 在中國期刊全文數據庫(CNKI)中以“指迷茯苓丸”為檢索詞，檢索1957年至2017年期間在國內公開發表的中醫應用指迷茯苓丸的病例報道和臨床觀察文獻，共得到文獻57篇。

表3 指迷茯苓丸用藥比例置信區間及其不同度量衡比值

注：*P>0.05，符合正態分布

2.1.2 文獻納入標準 病例報道所用方劑中需含有茯苓、枳殼、半夏、風化硝4味藥物。由于炮制方法的多樣化，故無論是清半夏、法半夏等屬半夏者均納入。同理，風化硝、芒硝、玄明粉等也都作為風化硝納入研究，并明確給出4味藥物的劑量或比例者，加味藥物不超過10味。多次診療患者以含有4味藥物的方劑記錄，以時間出現順序第一次僅記錄1次。

2.1.3 文獻排除標準 未明確給出主要藥物劑量的文獻，加味藥物不超過10味，篩選符合納入標準的32篇臨床個案報道。

2.2 數據的處理

2.2.1 數據庫的建立 根據上述篩選條件，逐一對所選病例進行統計，將符合條件的數據逐個錄入SPSS17.0,建立指迷茯苓丸的數據庫。

2.2.2 數據處理分析 (1)線性擬合分析 采用SPSS17.0軟件進行擬合分析，分別對茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝進行劑量散點圖及數據擬合分析，其結果如下。

據散點圖可知，茯苓、枳殼、半夏三者用量分別與風化硝用量均無明顯線性關系。采用Kendall和Spearman相關系數進一步驗證，查得茯苓與風化硝的Kendall相關系數為-0.068，Spearman相關系數為-0.083；半夏與風化硝的Kendall相關系數為-0.083，Spearman相關系數為-0.105；枳殼與風化硝的Kendall相關系數為0.149，Spearman相關系數為0.181。

(2)置信區間分析 a.茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝的置信區間 經Kolmogorov-Smirnov檢驗，茯苓比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.288；半夏比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.021；枳殼比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.115。可認為茯苓比風化硝的值和枳殼比風化硝的值具有正態性。故可對茯苓-風化硝和枳殼-風化硝求置信區間，其結果為：茯苓-風化硝的置信區間為2.26∶1到3.37∶1；枳殼-風化硝的置信區間為1.61∶1到2.35∶1。

b.風化硝用量的置信區間 經Kolmogorov-Smirnov 檢驗可知，風化硝的漸進顯著性(雙側)值為0.051,可對其進行置信區間統計，其置信區間為5.81 g到7.75 g。

2.3 結果

茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝分別的直線擬合結果可信度均較低，故尚不可認為3組數據之間存在線性關系。在P>0.05的范圍內尚不可認為半夏、風化硝屬于正態分布。

表3顯示，依據宋代度量衡不同進制所得出的半夏和風化硝的比例為8∶1和200∶1，枳殼和風化硝比例為2∶1和50∶1，茯苓和風化硝的比例為4∶1和100∶1。經醫案數據分析，得出茯苓與風化硝的置信區間在2.26∶1至3.37∶1之間，枳殼與風化硝的置信區間為1.61∶1 至2.35∶1之間。恰好以“四分為一兩”的進制來看，正好落于此區間內。而茯苓與風化硝的比值也接近4∶1。風化硝的用量置信區間在5.81 g至7.74 g之間，其用量均值為6.78 g。

3 討論

3.1 劑量與方義

由上可知，使得指迷茯苓丸產生諸多不同劑量的主要矛盾點有兩點：一是大小制問題，二是進制問題，大小制的混亂應用使得藥物劑量產生了很大的區別，而進制的混亂則直接導致藥物間比例差別懸殊。引入置信區間，恰好可以根據現代臨床的實際應用，得出方劑本源劑量的比例關系。

經過對數據的處理，恰好得到枳殼和風化硝比例的置信區間，包含“四分為一兩”的進制比例，從而可認為“四分為一兩”的進制比例可能正是該方的原有比例，即茯苓∶半夏∶枳殼∶風化硝為4∶2∶8∶1，且此比例也恰巧符合臨床用藥比例常規，該比例在人民衛生出版社出版的衛生部十二五規劃教材中得以體現。

此外，度量衡的混亂也同樣造成諸多方劑用量差異巨大，導致方義不明。本方治療中脘停痰、流于四肢，乃始用大劑量之半夏燥濕化痰，與枳殼走氣分而行氣，和而除流行之痰，又配以茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源；獨此風化硝1味，咸可軟堅，速去中脘之頑痰。根據臨床實際應用以及以上所得結果，推薦風化硝用量可稍大于6 g，否則頑痰不除，半夏力損，而其余藥物劑量則可根據風化硝的劑量按比例推算獲得。推薦以人民衛生出版社出版的衛生部十二五規劃教材劑量為參考，即茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝7.5 g。

3.2 不足處的分析以及展望

雖然經過以上研究可大致探討出指迷茯苓丸的參考劑量，但以上研究還顯示出半夏與風化硝的比例不具有正態性，這可能與半夏之毒性相關。另外，半夏的不同炮制方法也可能導致此結果。而茯苓與風化硝之比未在臨床應用置信區間內，則可能與符合要求的文獻較少有關。且中醫處方用藥還可能受各家經驗、病情程度等諸多因素影響，茯苓藥性平和又可藥食兩用，故臨床用量差異大情有可原。但是根據以上現代文獻研究，其臨床應用比例接近4∶1，即“四分為一兩”的比例，故也可佐證以上結論。

此外，在茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝3組藥物之中，惟有枳殼與風化硝比例為大多數醫家所遵守，這一點亦值得進一步研究與思考。而風化硝雖然是芒硝直接風化所得，臨床上多用芒硝代替風化硝，但兩者作用稍有不同。芒硝潤燥軟堅，善消有形積滯；風化硝質地輕浮，主要用于清化上焦頑痰[17]，還是應以風化硝為此方之首選。市面上還存在風化硝與玄明粉混用之說[18]，但宋代所謂玄明粉乃芒硝煅制脫水而成，其藥性純凈緩和，多用于緩下熱結，與風化硝并非一物，還應遵循古法，以期發揮更好的療效。