劉瓦利治療難治性尋常型銀屑病的臨床經驗

劉 洋，劉瓦利

(1.北京大學口腔醫院，北京 100081；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

銀屑病，中醫學稱之為“白疕”。《外科大成》稱“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗稱蛇虱。[1]”現代醫學認為，銀屑病是一種免疫相關的慢性復發性炎癥性皮膚病，尋常型最為常見。本病病因復雜，易于復發，難以治愈，對患者的心身健康造成很大影響，因此成為當前皮膚科領域重點研究的疾病之一[2]。筆者有幸在臨床跟隨劉瓦利教授學習，受益匪淺，現將其治療難治性銀屑病的經驗，從理論與臨床實踐探討總結如下。

1 病因病機

尋常型銀屑病病機較為復雜，辨證分型尚無統一標準。目前國內中醫對于尋常型銀屑病的治療，占主流的治療思路亦是從血論治，其中血熱型、血燥型、血瘀型為公認的辨證分型，但是對于某些肥厚斑塊型銀屑病，從血論治療效往往不理想。劉瓦利認為銀屑病發病風寒為先，陽氣閉郁、寒凝血瘀是難治性銀屑病的發病原因之一，治療以宣通腠理、溫經通絡為主，兼清熱解毒，標本兼治。

2 辨證分型和選方用藥

劉瓦利根據自己多年的臨床經驗積累，將難治性尋常型銀屑病分為陽氣閉阻型和寒凝血瘀型。

2.1 陽氣閉阻型

《靈樞·五癃津液別》記載：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣澀不行”。尋常型銀屑病多于冬季癥狀加重或復發，至春夏季節減輕或消失，正符合這種特點。因陽氣升發斂藏失常，便無法發揮“衛外而為固”的作用，以風、寒為主的外邪侵犯人體，致衛陽郁閉，外邪郁拂化熱，郁熱內迫血分而發為銀屑病。臨床所見，可以是進行期銀屑病，也可以是久病不愈患者，皮損顏色淡或淡紅，干燥，鱗屑不厚。可伴有四肢怕冷，胸中燥熱，運動、熱水浴后癥狀有所減輕，舌質紅或淡紅，苔薄白，脈緊或澀。“腠理郁閉”常與“血熱”相互為患,壅滯玄府,腠理開闔失司,氣機壅滯,而氣機壅滯則熱毒更盛。血熱邪毒易耗傷氣血津液,加之腠理郁閉,氣血津液不能輸布于肌膚,肌膚失養。

《素問·陰陽應象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”，治法應溫散解郁、開郁熱外達之路。“火郁發之”是調動機體正氣、驅邪外出的治則，而不應局限為發汗，宣散氣機與清熱瀉火并用，以清熱解毒涼血藥為主，加用小劑量麻黃、桂枝，起到內引陽氣、外散風邪、溫通腠理、發越郁陽的作用，使內外通達，鼓舞正氣，驅邪外出，并且使用桂枝、麻黃發汗，可以使汗液潤澤肌膚，對于較厚的干燥角化型銀屑病也有一定的作用。

2.2 寒凝血瘀型

圖1 治療前后比較

隋·巢元方《諸病源候論·干癬候》曰：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生。[3]”明確指出風濕、寒濕為外在的致病因素，內有血熱，復遇寒濕或風寒外侵，內外之寒熱相搏，其病乃生。后世醫家亦秉承上述寒、濕、風在“癬”發病中的重要作用思想，相應配伍出許多祛風燥濕散寒的方劑。如《太平圣惠方》的白蒺藜散，藥用白蒺藜、防風、細辛、麻黃、獨活、秦艽、苦參等辛散溫燥之品，也配伍一些滋陰補氣活血之劑，辛溫燥濕以祛外邪，甘寒滋潤而和內變。

此型患者多由血熱證轉變而來，患者在前期的用藥過程中多以清熱解毒為主。初期常可取得較好療效。“血得寒則凝”，長期應用清熱解毒之品，傷及機體陽氣，導致氣血運行不暢形成血瘀證。劉瓦利認為，對于本型患者如果只單純運用活血化瘀療法，皮損消退到一定程度便不再消退，往往不能有效緩解病情。若加入溫陽通絡之品，氣血得溫則運行通暢，所謂“血得溫則行”，皮損則更容易消退。

3 典型病案

案1：徐某，女性，29歲，銀屑病史10年，本次復發1個月，在外院服用抗生素、復方青黛膠囊等，皮疹不能控制且迅速發展。癥見軀干、四肢多發點滴及斑片狀紅斑，覆以白色鱗屑，伴有心里燥熱，四肢怕涼，無汗，舌質淡紅苔薄白，脈細弦，診斷尋常型銀屑病，辨證屬血熱內蘊、陽氣閉阻。

圖2 治療前、治療中、治療后比較

治宜清熱解毒、宣通腠理。方藥：土茯苓30 g，草河車15 g，白鮮皮15 g，北豆根6 g，大青葉10 g，金銀花10 g，生地20 g，麻黃6 g，桂枝9 g,生甘草6 g。其中土茯苓甘淡而平，為除濕解毒、治療銀屑病之要藥；草河車、白鮮皮、北豆根、大青葉均為苦寒之品，清熱解毒消斑；金銀花既能清熱解毒，又能宣散風熱；生地清營涼血護陰；更用麻黃、桂枝宣通腠理。經過4周辨證加減治療患者皮損基本痊愈。

按語：本例患者病程較長，每于冬季復發，說明患者感受風寒邪氣，郁閉于皮膚腠理，證屬血熱內蘊、陽氣閉阻。“其在皮者，汗而發之”。如果僅僅使用清熱解毒涼血法，一味地使用寒涼之劑，陽氣內郁，不得宣散而不易透邪外出，皮損難愈。因此治療以清熱解毒涼血為主，同時加用麻黃、桂枝宣散氣機、驅散風寒，引邪外出。通過清熱涼血、透汗排毒共奏痊愈之功效。

案2：王某，男，42歲，周身起鱗屑性皮損20年，曾服過阿維A及中藥，病情反復發作。本次加重約3個月，患者已服用各種中藥，病情不能控制。癥見背部、前胸、頭部、四肢多發大小不等的鱗屑性斑片，色暗紅，浸潤肥厚，覆以較厚鱗屑。自覺畏寒，便溏，舌質淡暗苔白，脈沉弦滑，診斷尋常型銀屑病，寒凝血瘀證。治宜扶正溫經通絡為主、輔以消斑解毒。方藥：自擬溫經通絡湯：生黃芪20 g，桂枝10 g，當歸尾10 g，黑附子6 g(先煎20 min)，川芎9 g，雞血藤15 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，紫草10 g，蛇舌草15 g，白蒺藜9 g，僵蠶10 g。黃芪扶助正氣，桂枝發汗解肌，共助溫通而行血之功，為方中主藥；川芎、紫草、雞血藤、川牛膝活血消斑通絡；土茯苓、蛇舌草除濕解毒消腫；白蒺藜、僵蠶祛風散結止癢；方中更用附子助陽溫通散寒，“血得溫則行”，以助驅邪外出。全方溫而不燥、活血而不傷正，經過8周辨證加減治療，患者皮損痊愈。

按語：本患者發病數十年，長期服用清熱解毒之苦寒藥物，日久導致正氣受損，陽虛寒凝，陰血耗傷，因而久病不愈形成頑癥，在治療上如果僅以“從血論治”，用活血化瘀法往往難以奏效。因此我們在治療上應以扶正助陽、溫經散寒通絡為主，佐以活血消斑、解毒化瘀之品，使久病導致的頑固難愈性銀屑病患者得以痊愈。

劉瓦利在臨床中應用該方藥加減治療了數十例患者，并整理了相關病案，初步證實了這一法則和方藥的有效性。

4 結語

在臨床工作中，劉瓦利運用溫散法治療銀屑病積累了一定的經驗，但這并不代表摒棄了從血論治的理論。她認為銀屑病的本質是毒熱內蘊，所有證型中毒熱表現始終存在，所以在銀屑病的治療中，清熱解毒涼血治則貫穿始終[4]。如在清熱涼血的基礎上加溫陽、散寒、宣通腠理之品，往往能取得很好的療效。臨床中需要全身辨證和局部辨證相結合，抓主證才能正確使用溫陽宣散藥物。其次，在長時間的治療過程中，根據患者的情況及時調整藥物，避免長期使用辛溫之品，耗散陽氣。雖然使用溫法治療銀屑病取得了一定的效果，但是需要長期隨訪，并需要規范和準確辨證，如果能夠通過一些嚴格規范的研究，提供足夠的循證醫學證據，將會對銀屑病的治則治法起到很好的啟發補充。