醫保異地結算的現狀與瓶頸

[摘要]醫保異地結算是國家為滿足民眾不斷增加的醫療資源需求，有效利用現有醫療資源，平衡便利地區之間、城鄉之間、不同社會群體的患者就醫需求，順應經濟社會發展，保障人民健康，共享改革發展成果的利民普惠的好政策。醫保異地結算是我國醫療保險制度改革和創新的重要內容與組成部分，也是所有醫保患者關注的民生問題。當下現有資源在地區、城鄉及不同社會群體的患者之間配置不均，越來越多的人突破地域限制前往異地選擇心儀的醫院就醫，這更加速了基本醫療保險異地結算政策的推行實施。然而，實施過程中存在的現實問題，是這一普惠利民政策可持續、健康發展無法繞過和回避的課題。文章基于醫保異地結算政策實施的現狀，結合廣大參保人員的殷切訴求，分析新時期下的醫療保險異地結算難題和面臨的瓶頸，展望未來的發展趨勢，以供參考。

[關鍵詞]異地就醫;基本醫療保險異地結算;異地就醫費用稽核制度

[DOI]1013939/jcnkizgsc201930033

1醫保異地結算的定義

“醫保異地結算”包含“異地就醫”和“即時結算”兩個重要概念。所謂“異地就醫”，是指參保人在參保統籌地區以外的其他醫療機構發生的就醫行為;“即時結算”又稱“直接結算”，是指參保人就診結束時由就診地區的醫保機構向參保人提供即時的醫療費用結算服務。據此，可將“異地結算”理解為：醫療保險經辦機構為參保人在參保統籌地以外的地區就醫時提供的異地醫療費用即時結算服務。

2醫療保險異地結算現狀與瓶頸

21各地醫療水平和醫保政策待遇差距明顯

現行醫療保險制度在不同地區的參保政策、待遇政策以及醫保管理能力，包括基本藥品、基本診療項目以及醫療設施方面都有較大差異。各地政府所制定的適合當地的醫保政策，對可報銷醫療項目和藥品目錄的報銷標準也不一致，這也成為妨礙異地就醫直接結算的重要因素。

最突出的問題是，越是偏遠欠發達地區，越是缺醫少藥的地區，尤其是農村更缺醫療保障。小病拖大，都是影響廣大農民健康、脫貧致富問題的重要原因之一，因病致貧、因病返貧的情況比較常見。盡管在農村也推行了與城鎮醫療保險政策不同的合作醫療制度，但由于農民收入、財政扶持等諸多限制，實施狀況和差異是不爭的現實。

依據人社部和財政部印發的通知，異地就醫直接結算住院醫療費用執行就醫地的“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍），醫保住院起付標準、報銷比例和最高支付限額，則執行參保地政策。這種折中方案雖然考慮到我國地區間的經濟發展水平、醫療資源分布、醫療服務能力等方面的差異，但也導致參保病人不同地區享受參保待遇上的不平等，人們都希望在待遇較好的地區參保、到醫療水平更高的地方就醫，因而北上廣等一線城市的醫院受到更多患者青睞，同時也面臨更多的異地病患涌入，擠壓當地的醫療資源，增加了當地居民的就醫壓力。

22醫保異地結算備案手續較煩瑣

在各地的醫保政策中，赴異地就醫前必須事先完成“備案登記”，這對于異地安置的退休、異地長期居住的參保人員來說“一勞永逸”，切實可行。但對于那些需轉診到外省市就醫的參保人員，包括因公出差、旅游和休假等短時的、突發的、急性的患者來說，須由個人（或委托人）持社會保障卡、身份證和原參保屬地醫療機構所規定的各項材料，選擇跨省定點醫療機構，通過現場、電話、傳真或網絡等多種方式向原參保屬地醫保機構辦理（申請）異地就醫登記備案手續，可操作性、時效性頗有 “強人所難”，無形中將矛盾和難點轉嫁給了患者。

23異地就醫結算的受益人群和使用范圍相對局限

我國社會醫療保險基金實行的是省級統籌、屬地管理，目前可以申請享受異地就醫結算的主要是異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員，且必須是辦理了跨省異地就醫備案登記手續，持有社會保障卡到已開通全國異地就醫直接結算的定點醫院就醫，可以直接結算的也僅限于住院醫療費用，門急診醫療費用暫時無法結算。異地病人在門診就醫的所有費用不能直接從其社會保障卡上劃付，必須由患者先行全額墊付，這種先墊付后報銷的流程，要求患者事后報銷需到參保屬地醫保機構，同時提供病歷、診斷建議書、費用明細和發票單據等材料，經過嚴格審核方能報銷。整個流程少則一兩月多則半年，報銷審核手續煩瑣、周期冗長、負擔重，患者意見大。這些相對嚴格的控制條件，限制了醫保異地結算的享受人群和覆蓋范圍，遠沒有居民所期望的類似“全國一卡通”隨處就醫、刷卡結算那樣的便捷程度。

24異地就醫稽核管理的難度

如何做好異地醫療行為的監管、費用的審核和風險管控，是醫保部門和醫療機構面臨的新課題，這在轉診病人的稽核審查中尤為突出。目前異地轉診基本都是從經濟欠發達地區向發達地區、中小城市向大中城市。由于醫保部門無法同步實時監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況，也就難以了解和掌控異地醫療費用支出的合理合規性，此外參保地的醫保機構對于就醫地的醫療單位沒有相關的規定和有效的約束力，容易導致個別醫院和患者合謀，利用政策和管理上的瑕疵和漏洞，最大化報銷比例、頂格花錢等騙保、套現行為，個別醫務人員、醫托、患者均沾不當得利，甚而導致騙取醫療保險費用違法違規行為的發生。就目前已實施的情況而言，對于抑制異地就醫所面臨的道德風險和過度醫療的風險尚缺乏相關配套政策規定和有效的監管稽查手段，使得一些地區醫保基金面臨著資金安全和收支壓力，蒙受損失將是國家和百姓利益，也影響異地結算這項惠民利民制度的可持續健康發展。

3醫療保險異地結算的展望

31縮小各地區醫療保險政策差距

我國地區間經濟發展存在很大差異，社會醫療保險覆蓋率總體來說相對較低，各地區根據當地的經濟、社會發展和城鄉與區域間的平衡所制定的醫保政策，必定導致地區間政策和醫保待遇的差異。

由于各地區醫保政策的差異，異地就醫的患者不能夠和當地的居民享受相同的待遇，也無法理解費用報銷的標準是以參保地點的還是以費用發生地點的政策為準，待遇差距也就必然的，很多參保人都因此原因產生嚴重的心理失衡與不滿。與此相關的社會與群體間的矛盾也就難免發生。

因此，期待在國家層面盡快出臺統籌兼顧、政策與規范相配套、可操作性強的規范性文件，加快統籌規范城鄉醫保制度。一是根據《國家藥物目錄》和《國家醫保目錄》，統一醫療服務和藥品項目報銷范圍，使各地區整體目錄一致;二是縮小不同區域間醫保政策差異、待遇標準，提高統籌層次，提高不同地區居民獲得的基本醫保待遇的相對公平性，促進異地結算這項惠民利民制度的完善和落實。

32簡化異地就醫備案手續制度

異地就醫醫療費用不能及時報銷的主要原因之一就是患者在異地就醫時沒有辦理相關的備案手續。目前各地區的備案手續制度不統一， 針對這一矛盾焦點，統一和簡化各地區異地就醫備案手續制度迫在眉睫。就我國目前技術水平，可以充分用互聯網+技術，簡化服務，諸如手機App、人社門戶網站、自助機等進行線上異地就醫備案手續。參照已經推行的身份證、駕駛證異地補換制度、個人稅務、誠信檔案App等積極推行“不見面備案”，有效減少大量時間成本，提高審核報備效率，盡可能讓參保人員少跑腿。

33醫保異地直接結算不能僅限于“住院費用”

目前實施的“跨省異地就醫直接結算”的政策僅限于住院，使用范圍狹窄，局限性明顯。很多病患都是常見病、多發病和小病，特別是慢性病，大部分無須住院治療，而需長期治療或用藥的，卻無法即時結算，先行墊資無疑會加重患者的經濟負擔。而且，也不排除個別醫患利用這一政策，變相“鼓勵”人們一生病，不管三七二十一先住院再說，從而引發可能的“過度醫療”行為，浪費有限的醫療資源。

拓寬醫保異地結算使用范圍，就必須打通各地區醫保信息渠道，實現全國的互聯互通。異地患者到定點醫療機構就醫除住院、轉診的外，大病、專病、急診都可以刷卡就診，費用結算就像刷銀行卡，社會保障卡通過全國異地結算平臺實現各地區醫保實時信息系統共享，即在醫院結算窗口直接結算，患者只需承擔自付費用。真正實現醫保異地結算所涵蓋的“異地就醫”和“即時結算”兩個概念。

34建立健全的異地就醫費用稽核制度

為了確保國家醫保基金和廣大參保人員的信息與資金的安全，亟須國家出臺嚴格規范的異地就醫費用稽核制度，加強審核人員的業務能力和職業道德，扎實做好異地醫療費用核查監審工作。

嚴格執行醫療費用核查和發票驗證制度。借用互聯網技術，用先進科學的程序，使參保人員就醫過程有跡可循，發現存異或疑問，可追蹤進行查驗。核查內容包括醫療的行為、費用及原始資料的真實性。鄉鎮街道公共服務中心和醫保中心審核人員運用網絡和通訊的手段向醫療機構核查，確保核查到位。前后臺的經辦人員要嚴格結算票據憑證的初審、復核程序，確保線上線下結算準確、高質、高效完成。加強核賬確認工作，從源頭上杜絕醫療行為造假，確保醫保基金和參保人員的信息的安全。

4結論

醫療保險制度是社會保障制度中重要組成部分，推行醫保異地結算政策是民心所向、大勢所趨。

醫保異地結算既方便了異地參保患者就醫結算，減輕了參保患者的經濟負擔和時間成本，減少了醫保經辦人員繁雜的手工審核結算工作，同時降低了利用假發票詐保騙保的情況。

新政策的落實推行提升了民眾對政府工作、公共服務的獲得感。不斷提升公共服務的便捷化水平，百姓就可以省時、省力、省錢、省心。

但我們看到，未來的改革完善過程中也會面臨很多問題，本文所涉也僅個人所遇點滴。統一各地醫保政策、提高統籌層次、搭建信息平臺及加強監管等方面，都需要積極探索，創造出適合我國國情，既方便參保人員就醫，又提高服務效益的異地結算模式。未來的任務長期而艱巨，任重而道遠。

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[作者簡介]陳嘉哲（1990—），男，上海人，本科，會計中級職稱，研究方向：醫院財務與管理。