羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻在剖宮產術中的臨床應用效果觀察

陳偉，戴澤平

（皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科，安徽 蕪湖241001）

隨著我國二胎政策的推行，高齡產婦、疤痕子宮產婦以及高危產婦逐漸增多，對產科麻醉提出了新的挑戰［1］。剖宮產術是處理高危妊娠、異常分娩、拯救孕婦和圍生兒生命的有效手段，合理選擇剖宮產術指征，可降低孕產婦和圍生兒的死亡率［2］。相關文獻顯示，生育政策調整后采用剖宮產術的比例從政策實施前的45.8%下降到實施后的40.8%，雖然我國產婦采用剖宮產術分娩的人群比例在降低，但高齡產婦以及妊娠合并癥的增加，導致有醫學指征的剖宮產術比例增加，其中有剖宮產手術史發生的比例最高，且其變化也最明顯［3］，這也對麻醉提出了更高的要求。在剖宮產手術過程中麻醉方式和麻醉藥物的選擇可能會影響剖宮產術的順利進行，相關案例顯示剖宮產術麻醉效果較差會顯著影響產婦和新生兒的身心健康，威脅其生命安全［4-5］。目前臨床在用腰麻行剖宮產手術過程中采用羅哌卡因麻醉的案例逐漸增多，其與布比卡因相比較，具有一定的優勢［6］，但是經過相關研究發現，單純采用羅哌卡因麻醉時，不同的濃度會使麻醉起效、麻醉鎮痛效果存在較大的差異，同時可能影響產婦的術后康復［7-8］。隨著醫療技術水平的提升，臨床上出現采用羅哌卡因復合舒芬太尼麻醉的案例，其麻醉效果較佳［9］，但是相關研究較少。為了探究羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻在剖宮產術中的應用效果，進而推廣使用，提升產婦的滿意度，本文對120例剖宮產術進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月在腰麻下行剖宮產術的產婦120例為研究對象，按照隨機數字法將其分為研究組和對照組，各60例，其中對照組產婦單純給予羅哌卡因，研究組產婦給予羅哌卡因復合舒芬太尼。研究組年齡22～35歲，平均年齡（29.1±4.2）歲，孕周（37.2±2.6）周，體重指數（26.7±2.3）kg/m2，手術時間（67.2±4.6）min；對照組年齡22～36歲，平均年齡（28.4±3.5）歲，孕周（36.8±3.3）周，體重指數（25.9±2.6）kg/m2，手術時間（70.2±5.3）min。2組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有產婦均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；滿足剖宮產術指征或因社會因素選擇剖宮產術；單胎妊娠；能夠配合醫生的治療；既往無特殊疾病史；無局麻藥過敏史。排除標準：有椎管內麻醉禁忌證的產婦；妊娠合并高血壓、糖尿病的產婦；胎盤早剝、前置胎盤的產婦；有藥物過敏史的產婦；理解能力較差、心理異常，不能配合醫生進行相應治療的產婦。

1.3 方法 產婦入室均開放靜脈通道，監測血壓、心率、血氧飽和度，取右側臥位在L3-L4行腰麻穿刺，腦脊液回流證實穿刺成功，對照組產婦給予1%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品，瑞典AstraZeneca公司生產，進口藥品注冊證號：H20140763）1.5 ml+10%葡萄糖溶液稀釋至3 ml蛛網膜下腔給藥。研究組產婦在對照組基礎上加入舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20054172）5μg+10%葡萄糖溶液稀釋至3 ml蛛網膜下腔給藥，藥物注射后產婦平臥位，墊高右臀，整個剖宮產手術過程中采用面罩給氧，麻醉后時刻觀察產婦的血壓和心率，當產婦的收縮壓小于90 mmHg或者是當產婦血壓下降程度大于30%時應當及時加快補液，并給予一定的血管活性藥物，手術結束后協助產婦取平臥位。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術麻醉效果［10-11］優：整個手術過程中產婦肌松效果好，手術可以順利完成，同時產婦機體無顯著的不良反應發生；良：整個手術過程中產婦出現不同程度的牽拉反應，但是產婦可控制地配合醫生完成手術；差：整個手術過程中產婦身體明顯不適，需要補充鎮靜劑和鎮痛劑方可完成手術，產婦機體有強烈的不良反應發生。

1.4.2 記錄2組產婦的藥物起效時間、痛覺恢復時間、運動恢復時間 藥物起效時間：采用溫度覺評定法，從腰麻藥物推注結束開始至溫覺阻滯平面出現為止，記錄此段時間為其起效時間。痛覺恢復時間：痛覺平面固定后，開始計時至切口開始出現疼痛的時間，記錄為痛覺恢復時間。運動恢復時間：改良Bromage評分［12］恢復至0分的時間。

1.4.3 血流動力學指標 統計2組產婦入室血壓，麻醉后3、5、10、15、30 min的血壓、心率情況。

1.4.4 新生兒Apgar評分 記錄新生兒出生后1、3、5 min的Apgar評分。8～10分證明新生兒正常，4～7分證明新生兒有輕度窒息，0～3分證明新生兒有重度窒息。

1.4.5 麻醉后并發癥發生情況統計 2組產婦低血壓、寒戰以及惡心嘔吐等并發癥的發生例數，計算并發癥的發生率，發生率=并發癥例數/總例數×100%。

1.4.6 術后24 h QoR-40量表評分 QoR-40量表分為5個方面，包括情緒狀態（9項）、身體舒適度（12項）、心理支持（7項）、自理能力（5項）和疼痛（7項），共40項，每項評分分5個級別，總分最低40分，最高200分，分數越高恢復質量越好［13］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦麻醉效果情況比較 研究組產婦的麻醉效果優、良、差分別為47、10、3例，優良率為95.0%（57/60）；對照組產婦的麻醉效果優、良、差分別為30、14、16例，優良率為73.3%（44/60），差異有統計學意義（χ2=6.537，P＜0.05）。

2.2 2組產婦藥物起效時間、痛覺恢復時間以及運動恢復時間情況比較 研究組產婦藥物起效時間顯著短于對照組產婦（P＜0.05），而痛覺恢復時間以及運動恢復時間明顯長于對照組產婦（P＜0.05），見表1。

表1 2組產婦藥物起效時間、痛覺恢復時間以及運動恢復時間情況比較（x±s）

2.3 麻醉前后2組產婦血流動力學指標比較 2組產婦麻醉前血流動力學指標（血壓、心率）相比差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉5 min后研究組與對照組麻醉后相同時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05），研究組血流動力學指標麻醉后更加穩定，見表2。

表2 2組產婦麻醉前后血流動力學指標比較（x±s）

2.4 2組新生兒Apgar評分比較 研究組和對照組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分比較［n（%）］

2.5 2組產婦并發癥發生情況比較 麻醉后對照組產婦發生低血壓14例，寒戰9例，惡心嘔吐16例，并發癥發生率為65.0%（39/60）；研究組產婦發生低血壓3例，寒戰1例，惡心嘔吐5例，并發癥發生率為15.0%（9/60），差異有統計學意義（χ2=7.854，P＜0.05）。

2.6 2組產婦QoR-40量表評分比較 研究組產婦術后24 h QoR-40量表評分均高于對照組產婦（P＜0.05），見表4。

表4 2組產婦QoR-40量表評分對比（分，ˉx±s）

3 討論

剖宮產術是臨床上常見分娩方式之一，剖宮產手術決定了母嬰的安危，要求在短時間內將胎兒分娩出，麻醉的控制對手術成功起到十分重要的作用，剖宮產手術麻醉已成為社會和醫療界關注的焦點。腰麻作為椎管內麻醉的其中一種方式在剖宮產手術中應用廣泛，其麻醉效果較為確切，但是在腰麻過程中給予不同藥物，其麻醉效果可能存在一定的差異。目前剖宮產術腰麻主要用藥為布比卡因和羅哌卡因，羅哌卡因與布比卡因臨床應用均具有良好的安全性，相關研究表明羅哌卡因起效及持續時間雖較布比卡因差，但不良反應發生較少［14］，且羅哌卡因對血流動力學干擾較輕，感覺平面阻滯和運動阻滯維持時間短，故有助于恢復［15］。

羅哌卡因是單一對映結構體（S形）長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其它局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，是一種具有感覺、運動阻滯分離特點的局麻藥，也存在潛在的神經毒性，可能與細胞凋亡有關［16］。舒芬太尼為脂溶性較高的阿片類藥物，對于脊髓、腦等神經組織具有較高的親和力，注射于蛛網膜下腔之后能夠經脊髓后角對阿片受體直接作用。單獨使用羅哌卡因可能會有鎮痛效果以及肌松效果不佳的缺陷，兩者聯合使用后，可發揮協同作用，使鎮痛效果增強，減少術中牽拉的不適反應［17］，進而提升產婦圍術期舒適度。當然，為了提升聯合使用時的安全性和有效性，羅哌卡因的使用濃度以及舒芬太尼的使用劑量可能需要進一步的驗證，與此同時相關文獻也有布比卡因復合舒芬太尼在剖宮產術中應用的報道［18］，但是羅哌卡因復合舒芬太尼與布比卡因復合舒芬太尼之間的對比性研究報道較少，今后可進一步探討。根據本研究結果顯示，腰麻采用羅哌卡因復合舒芬太尼的用藥方式既能夠使麻醉起效時間加快又能一定程度延長麻醉鎮痛時間，規避了單獨使用羅哌卡因的缺點，麻醉效果較好；與此同時，聯合使用后產婦的血流動力學指標更加平穩、相關并發癥更少、產婦術后恢復質量更高，值得臨床借鑒使用。然而在本研究中仍然存在樣本數量較少，研究不夠透徹等問題，今后可進行大樣本分析、探究。本研究中觀察的痛覺恢復時間以及運動恢復時間和賀艷蘭等［19］研究結果有差異，可能是其與本研究使用了不同的麻醉方式、藥物濃度以及運動恢復評分所致；本研究中監測的血流動力學指標與陳曉林［20］研究結果有差異，可能是納入產婦標準不同；本研究中觀察產婦術后24 h QoR-40量表評分在其他相似研究中未出現，這項指標對觀察產婦術后恢復質量有重要參考價值。

綜上所述，在剖宮產手術麻醉過程中應用羅哌卡因復合舒芬太尼麻醉可以提高產婦的麻醉效果及術后的恢復質量，同時血流動力學指標更加平穩，值得在臨床上進一步推廣應用。