兒童青少年抑郁障礙的識別與治療

王俊成

筆者在臨床工作中常接診到兒童青少年抑郁障礙患者，如一個17歲的高中二年級學(xué)生經(jīng)常說要把其父母殺掉，然后再自殺。筆者問他是否感覺活著沒意思，這個學(xué)生回答說：“意思在哪？學(xué)習(xí)不行，長相不好，家庭也困難。”診斷后發(fā)現(xiàn)該學(xué)生患有抑郁障礙，具有擴(kuò)大性自殺意念癥狀。還有一個在院治療的高中一年級學(xué)生，經(jīng)常大聲哭著說：“我就不該來到這個世上，我娘就不該生我。”

兒童青少年抑郁障礙發(fā)病率近年來有升高趨勢。兒童抑郁障礙發(fā)病率為2%，青少年抑郁障礙發(fā)病率為4%～8%。抑郁障礙嚴(yán)重影響兒童青少年的身心健康，并且多數(shù)患者存在復(fù)發(fā)傾向，還一些青少年的抑郁癥狀可持續(xù)到成年。兒童青少年尚不具備充分描述自身情緒及感受的語言能力，往往通過行為來表達(dá)抑郁心情，通常表現(xiàn)為厭煩、孤僻、憤怒等。因此，家長應(yīng)重視兒童青少年抑郁障礙的識別與治療。

主要臨床特征

情緒癥狀：心情壓抑、不愉快、不活躍，對日常娛樂活動和學(xué)習(xí)缺乏興趣。一些患者表現(xiàn)為反復(fù)脾氣暴躁，易煩躁、易激惹，情緒爆發(fā)之間的心境呈持續(xù)性消極狀態(tài)。

思維癥狀：思維聯(lián)想速度緩慢、反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，常表現(xiàn)為發(fā)呆或走神，靜坐困難，不能完成作業(yè)。但自卑和自責(zé)、自罪并不多見。

意志行為：行為被動、遲緩，不愿和周圍人接觸交往，不愿外出，不愿上學(xué)。一些患者表現(xiàn)為不聽管教、對抗父母、離家出走等，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)言語暴力或沖動行為。

軀體癥狀：頭昏、頭痛，身體疲乏，胸悶、胸痛等，體重減輕，食欲下降，睡眠增多或入睡困難。有少數(shù)患者出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。

不同年齡段主要特點

學(xué)齡前期：患者明顯對游戲失去興趣，有違拗行為、攻擊行為或退縮行為，與其他兒童交往困難，出現(xiàn)睡眠和飲食問題。

小學(xué)期：患者不愿上學(xué)、學(xué)習(xí)成績差，與伙伴和成人之間關(guān)系不良。有些患兒還會伴有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、身體不舒服等。精神方面表現(xiàn)為恐懼、分離焦慮、情緒波動、痛哭流涕、大聲喊叫、無法解釋的激惹和沖動，部分患者可出現(xiàn)軀體攻擊行為。

青少年期：進(jìn)食障礙多見于女孩，軀體攻擊多見于男孩;有自殺意念，有反社會行為如偷竊、撒謊;可出現(xiàn)一些類似于成人的抑郁癥狀，如悲傷、自我感覺差以及對既往喜歡的活動喪失興趣等;沖動、易激惹、魯莽不計后果;低自尊，學(xué)習(xí)成績下降、拒絕上學(xué)，體重、食欲及睡眠出現(xiàn)變化。

對學(xué)習(xí)的影響

兒童青少年階段主要的任務(wù)是學(xué)習(xí)，抑郁障礙會可影響孩子的正常學(xué)習(xí)，主要表現(xiàn)如下。

上學(xué)態(tài)度變化：最初流露出對上學(xué)不感興趣、不想上學(xué)的愿望，但在家長的敦促下仍可勉強(qiáng)繼續(xù)上學(xué)，但不如過去努力。以后逐漸發(fā)展到以各種理由或借口逃學(xué)，如頭痛、身體不舒服、與同學(xué)關(guān)系不好、老師對待自己不公平、在家自學(xué)等。家長和教師反復(fù)勸說也無濟(jì)于事。在這段時間里，患者很少外出玩耍，也不與同學(xué)來往，常常獨(dú)自在家里看課外書籍、看電視、看手機(jī)或玩電腦，對即將面臨的考試沒有計劃和打算。

學(xué)習(xí)能力下降：很多患者感到記憶力不如以前好，思維速度變慢、思考問題困難，做作業(yè)花費(fèi)時間比過去多，以致不能完成作業(yè);在上課、看書或做作業(yè)時不能全神貫注，注意力容易受外界因素干擾。因此，患者雖然花費(fèi)了大量時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，始終無法達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果，考試成績明顯下降。

學(xué)習(xí)自信心不足：以前有自信心的患者，現(xiàn)在每當(dāng)考試臨近便開始擔(dān)心自己沒有復(fù)習(xí)充分，考試成績會很差，甚至臨到考試時出現(xiàn)不敢應(yīng)考的情況，在家長鼓勵和敦促下才勉強(qiáng)參加考試，考試結(jié)果往往比自己預(yù)料得要好。

治療方法

兒童青少年發(fā)生抑郁障礙的誘發(fā)因素主要包括：家庭不和，曾被欺侮或性虐待，遭遇不良生活事件，父母有抑郁病史等。因此，治療兒童青少年抑郁障礙的同時，需要評估患者是否存在家庭、社交、教育等問題，有無自傷風(fēng)險、自殺意念，有無尋求幫助的資源和途徑，了解患者父母是否存在抑郁障礙及其他精神疾患等，從而更好地開展治療。

目前，在臨床實踐中應(yīng)堅持抗抑郁藥物與心理治療并重的原則。心理治療有助于改變認(rèn)知、完善人格、增強(qiáng)應(yīng)對困難和挫折的能力，最終改善抑郁癥狀，降低自殺概率，減少功能損害等。規(guī)范、系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療和人際心理治療對于兒童青少年抑郁障礙有效;支持性心理治療、家庭治療也有一定療效。

氟西汀是FDA（美國食品和藥物管理局）最早批準(zhǔn)用于治療兒童青少年抑郁障礙的抑制劑，適用于7歲以上兒童，其療效和安全性證據(jù)較為確切。艾司西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明也是治療兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，療效和安全性方面有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。其他抗抑郁藥物，因缺乏對兒童青少年抑郁障礙療效和安全性的充分證據(jù)，臨床實踐中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

治療時用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。