《針灸大成》中膻中穴臨床應用規律探析*

朱俐娜，徐思思，葉一林，王曙輝

（1. 廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州510405；2. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州510405；3. 廣州中醫藥大學深圳醫院，廣東 深圳518000）

膻中位于任脈，為心包經募穴，又為氣會，有宣肺、寬胸、降逆的作用，現代醫家將其廣泛用于呼吸、心血管、消化等系統疾病以及產后無乳、乳癰等病證。

《針灸大成》[1]為明朝著名針灸醫家楊繼洲所著，是在祖傳《衛生針灸玄機秘要》的基礎上增輯而成。全書共10 卷，匯集了明以前針灸著作及各家經典學說，系統論述了針灸臨床的理、法、方、穴。該書闡述詳實、博采眾長、見解獨到，不僅對明以后針灸學產生了深遠影響，而且也為后世針灸學的發展起到了承前啟后的作用。膻中始見于《靈樞·根結》：“厥陰根于大敦，結于玉英，絡于膻中。”《難經·二十六難》云：“玉堂下一寸六分，兩乳見陷者。”現代針灸詞典[2]解釋：“膻中為兩乳之間，此穴在其所，故名膻中。”本文通過整理《針灸大成》有關膻中穴的論述，意在剖析其運用規律，為臨床應用提供理論基礎及指導。

1 腧穴定位

關于定位，《針灸大成》中有關記載大致相同。如《針灸大成·任脈經穴主治考正穴法》曰：“膻中（一名元見）橫量兩乳間陷者，仰而取之。”[1]365《針灸大成·百穴法歌》記載：“膻中兩乳中間索。”[1]94《針灸大成·穴法》中的定位為“在兩乳間，折中取之，有陷是穴，仰而取之。”[1]405現代新世紀第2 版《經絡腧穴學》定位為：“在胸部，當前正中線上，平第四肋間，兩乳頭連線的中點。”同時，參照《針灸甲乙經》《備急千金要方》等著作中有關膻中的定位方法[3]，可知古今定位相同。

2 刺法灸法

對于是否可針刺，歷代醫家觀點不一。《針灸大成》中多處提出膻中禁針，并對灸的壯數有一定的規定。《針灸大成·任脈經穴主治考正穴法》曰：“灸五壯。《明堂》灸七壯，止二七壯，禁針。”[1]366《針灸大成·穴法》云：“禁針。灸七壯，止七七壯。”[1]405《針灸大成·禁針穴歌》中也提到膻中[1]191。關于為什么膻中禁針，汪機的《針灸問對》解釋為：“心為一身之主，至貴不可犯，膻中、鳩尾、巨闕，心之宮城也……夫針三穴亦然，犯真心，死不可救。”一方面，該穴靠近心臟，而古代醫家對此缺乏系統的解剖學認識；另一方面，古人所用針體粗大，難以掌控針刺的角度及深度，故《類經圖翼》云：“禁針，灸七壯，刺之不幸，令人夭。”隨著人們對于解剖認識及針具的改良，現代醫家已不再視膻中為禁針穴位。參照《中國針灸學詞典》《中國針灸全書》及石學敏主編的《針灸學》中有關膻中的刺法，認為該穴可平刺0.3～0.5 寸[2，4-5]。為明確膻中穴針刺的安全深度，日本學者還利用影像學測量51 具尸體膻中穴體表到達胸骨后的距離，發現針刺膻中穴深度不超過10 mm，就不會到達心臟[6]。該研究為垂直進針，而臨床運用中多采用斜刺或平刺，故實際操作中安全性更高。相較于針刺，古人在運用膻中穴時喜用灸法。在《針灸大成·玉龍歌》中便高度評價了在膻中行灸法治療哮喘的療效：“哮喘之癥最難當，夜間不睡氣遑遑，天突妙穴宜尋得，膻中艾灸便安康。”[1]106《針灸大成·勝玉歌》也論述到：“噎氣吞酸食不投，膻中七壯除隔熱。”[1]108羅繼珍[7]、張代碧[8]等還發現艾灸膻中、乳根等穴，可明顯提高泌乳量。就灸量而言，因膻中穴靠近心臟，該處肌肉組織較少，不宜溫度過高，《針灸大成》認為每次施灸大致為五到七壯，不能超過四九壯。

3 臨床應用

3.1 總論 關于膻中主治范疇，《針灸大成·任脈經穴主治考正穴法》有較為詳細的概述：“膻中……主上氣短氣，咳逆，噎氣，鬲氣，喉鳴喘嗽，不下食，胸中如塞，心胸痛，風痛，咳嗽，肺癰唾膿，嘔吐涎沫，婦人乳汁少。”[1]365《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”《針灸逢源·任脈穴考》明確指出：“膻中為氣之會，氣病治此。”因膻中位于胸部，其內為心肺，是宗氣積聚之處，具有調氣降逆、止咳平喘、寬胸利氣的作用。故膻中穴不僅可用于治療咳嗽咳痰、胸悶胸痛等心肺疾病，而且可以用于治療嘔吐、噎嗝等消化系統疾病。此外，《針灸大成·考正穴法》還提到該穴可治療“婦人乳汁少”。因膻中位于任脈，《婦人規》中提到：“婦人乳汁，乃沖脈氣血所化。”任脈與脾、腎、小腸、三焦諸經之會，有理氣止痛、生津增液之功；同時，膻中穴靠近乳房，對局部有行氣、活血、通絡的作用，故膻中可治療乳汁不足、乳癰等疾病[9]。

3.2 各論

3.2.1 肺系病證 《靈樞·海論》曰：“膻中者為氣之海。”《行針指要歌》記載：“或針氣，膻中一穴分明記。”故一切氣病均可選膻中穴。肺系疾病的的證候特征主要表現肺氣宣降失司，屬于氣病范疇。故《針灸大成·玉龍賦》云：“天突、膻中醫喘嗽。”[1]80《針灸大成·腹部》曰：“膻中主哮喘，咳嗽，癭氣。”[1]389在《針灸大成》“痰喘咳嗽門”篇中，膻中也多次出現。早在魏晉時代皇甫謐的《針灸甲乙經》中便有記載：“咳逆上氣，唾喘短氣不得息，口中不能言，膻中主之。”孫思邈的《千金方》也提及：“上氣咳逆，灸膻中五十壯。”戰文翔等[10]用粗針透刺膻中穴治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病，發現可明顯改善患者呼吸困難等癥狀，同時顯著提高生活質量。除運用針刺、艾灸等外，徐有功[11]通過一指禪推天突、膻中治療小兒慢性支氣管炎，總有效率95%；于洋[12]基于期刊類文獻數據挖掘針灸治療咳嗽的腧穴優選與配伍規律譜研究，發現使用頻次最高的腧穴分別為肺俞、列缺、大椎、風門、天突、合谷、足三里、尺澤、膻中、豐隆，其中肺俞、膻中的配伍出現度最高。膻中在治療肺系疾病時重在調節氣機，氣行則肺暢，咳嗽自除。

3.2.2 心系病證 膻中為手厥陰心包經募穴，而手厥陰為心主之脈。《邪客》載：“心者，五臟六腑之大主也，諸邪之在心者，皆在心包絡。”《靈樞·脹論》中膻中解釋為：“膻中者，心主之宮城也。”《說文解字》道：“宮，室也；城，以盛民也。”可得出膻中為“心主”管轄之地[13]。滑伯仁《難經本義》曰：“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應。”故臟腑之氣與俞募穴是相互貫通的。陳霞等[14]分析針灸治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病選穴規律發現，使用頻率最高依次為內關、心俞、膻中，其中心俞-膻中相關性很高，從臨床實踐中充分體現了俞募配穴的原則，也說明心俞-膻中相配合使用療效確切。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中關于“胸中滿痛”的處方：“勞宮、通里、大陵、膻中。”[1]238從選穴可知，治療心系疾病，除了心經、心包經穴位，膻中作為心包經募穴，也是該病首選穴位之一。王莉荔[15]在膻中穴刺激對心臟驟停大鼠心肺復蘇有效性的研究中發現，電針刺激膻中穴可提高大鼠的血壓及左心室射血功能，可明顯提高心臟驟停大鼠復蘇成功率和自主循環恢復率。趙樹玲等[16]通過單灸膻中穴治療心動過緩，對比治療前后癥狀及心電圖變化，療效顯著。

3.2.3 脾胃系病證 膻中治療脾胃相關病證多集中在噎膈、嘔吐、腹痛等疾病，如《針灸大成·勝玉歌》載：“噎氣吞酸食不投，膻中七壯除膈熱。”[1]108《針灸大成·八脈圖并治癥穴》曰：“氣膈五噎，飲食不下：膻中、三里、太白……嘔吐痰涎，眩暈不已：膻中、中魁、豐隆……臍腹疼痛：膻中、大墩、中府、少澤、太淵、三陰交。”[1]236脾胃系病證的治療原則強調“胃以通為用，脾以升為健”。[17]因此，只要使人體氣機升降有序，脾胃便可正常運行。因膻中為脾、小腸、三焦諸經之會，又與心肺相鄰，是宗氣匯聚之處，有通行諸氣的作用，可調節人體之氣機，故臨床上被廣泛用于脾胃相關病證。丁秀芳等[18]針刺天突配合按揉膻中治療癌性呃逆，可明顯改善患者的生活質量，取得了良好的臨床效果。龔建強等[19]查閱古今文獻，發現膻中是針灸治療嘔吐的主要穴位之一。

3.2.4 婦科病證 《針灸大成》中多處提及膻中治療缺乳、乳癰等疾病，正如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云：“婦人血瀝，乳汁不通。”[1]249《針灸大成·婦人門》中無乳的選穴：“膻中（灸）、少澤（補），此二穴有神效。”[1]446《針灸大成·治證總要》曰：“乳癰：針乳疼處：膻中、大陵、委中、少澤、俞府。”[1]477 膻中為任脈穴位，楊玄操認為：“任者妊也，此是人之生養之本。”生養之本可解釋為生育、生殖和生長之本。《素問·骨空論》曰：“任脈為病，男子內結，七疝，女子帶下、瘕聚。”王冰對其注解為：“所以任脈者，女子得之以任養也。”故膻中還可以可用于婦科病證。董華[20]的“通調三焦”針法，主穴為百會、膻中、中脘、天樞、氣海、關元、中極、子宮、血海、三陰交、八髎，用于治療常見婦科疾病有明顯療效。宋楊楊等[20]以通調三焦理論為依據，利用膻中、中脘、氣海以調節三焦氣機，同時配合三陰交、血海、太沖等穴，治療月經病有明顯療效。在《賴新生教授膻中穴配穴經驗介紹》一文中，賴老用膻中配地機治療痛經，賴新生教授在臨床中用膻中配地機穴治療痛經，效果顯著。因痛經多因“不通則通”，賴教授認為，膻中配地極可通調任脈、脾經經氣，使氣血和調于胞宮，經血暢通，從而達到治療目的[21]。

3.2.5 其他病證 膻中還可用于治療瘰疬、癭、梅核氣等疾病。如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》關于瘰疬治療：“瘰疬延生胸前，連腋下者，名曰瓜藤癘：肩井、膻中、大陵、支溝、陽陵泉。”[1]246在“五癭等癥”中也提及膻中。在《針灸大成·醫案》篇中，楊繼洲介紹了：“刑部王念頤公，患咽嗌之疾，似有核上下于其間。”后“取膻中、氣海，下取三里二穴，更灸數十壯，徐徐調之而痊。”文中“似有核上下于其間”就類似我們所說的梅核氣。臨床上上述疾病多因情志不暢導致，治療上多以暢達氣機、調心神為主。因“氣會膻中”，且《素問·靈蘭秘典論》曰：“膻中者，臣使之官，喜樂出焉。”故膻中擅長調節情志，可用于治療因情志不暢導致的氣滯、血瘀、痰凝等病證。任脈“會于咽喉，別而絡唇口”，聯系咽喉、口，因“經脈所過，主治所及”，故可治療失語。正如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云：“中風不語：少商、前頂、人中、膻中、啞門。……舌縮難言，名曰陽強：心俞、膻中、海泉。”[1]242現代臨床有所報道，如曼秀麗[22]分別對涌泉、膻中強刺激并配合心理暗示療法治療癔癥性失語，療程結束后患者發音功能恢復正常。

4 小結

綜上所述，《針灸大成》中關于膻中的定位為：“在兩乳間，折中取之，有陷是穴，仰而取之。”即兩乳頭連線的中點處。關于針灸方法多主張灸法，認為膻中禁針。膻中位于任脈，任脈行于腹部，涵蓋機體半數的募穴，且與諸陰經交會，臨床多采用刺灸俞募穴，即“俞募配穴”治療相應的臟腑病證，故膻中的臨床應用廣泛。因膻中位于胸中，為宗氣之海，且“氣會膻中”，故善于治療咳嗽、哮喘、噎膈、嘔吐等氣機失調導致的病證。膻中又為心包募穴，心包代心受邪，具有寬胸行氣，活血通絡的作用，故臨床可用于心血管疾病。膻中為任脈腧穴，任脈主胞胎，為陰脈之海，《內經》曰：“男為陽而女為陰。”還可治療婦科疾患。因膻中靠近乳房，對局部有行氣活血的作用，故臨床治療缺乳、乳癰效果顯著。除此之外，《針灸大成》還將膻中用于情志不暢導致的瘰疬、癭、梅核氣等疾病。在臨床中，我們應熟練掌握膻中的主治特點和配伍方法，在辨證論治的基礎上，靈活選擇針刺、艾灸、推拿等方法，以達到針到病除。