3例利福平不良反應(yīng)病例分析

陳亞林

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700）

1.臨床資料

例1：患者因“肺結(jié)核”靜脈滴注利福平7分鐘后，開(kāi)始出現(xiàn)惡心、欲吐及上腹部不適，予減慢輸液速度并予鹽酸甲氧氯普胺10mg靜脈注射對(duì)癥治療后上述癥狀稍好轉(zhuǎn)；在持續(xù)慢速滴注利福平半小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、氣促及全身疼密切觀察患者病情變化，停藥后患者口唇粘膜滲血不止，予鹽酸腎上腺素紗布止血，靜脈滴注止血敏及氨甲環(huán)酸治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)口腔科會(huì)診后予血凝酶紗布止血治療后滲血稍減少?？紤]為患者使用利福平過(guò)敏引起溶血所致，患者未解小便，擬復(fù)查血常規(guī)及凝血酶四項(xiàng)協(xié)助診治?；颊呦挛绯霈F(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫40.0℃，予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降溫處理，繼續(xù)觀察患者病情變化。半小時(shí)后體溫降開(kāi)始下降，予多飲水及物理降溫處理后，患者病情好轉(zhuǎn)。

例2：患者因結(jié)核性腦膜炎，予0.5%葡萄糖注射液250ml和利福平注射液0.45g抗結(jié)核治療，于用藥10日后訴軀干及顏面部皮膚干燥、伴輕微瘙癢，癥狀較輕可忍受，未停藥，于第12日皮膚出現(xiàn)明顯潮紅、瘙癢癥狀明顯、伴脫屑，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腰痛，無(wú)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，無(wú)頭痛、抽搐、意識(shí)障礙等；大便干結(jié)，小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，顏面部及頸部、軀干部皮膚可見(jiàn)片狀紅斑、部分可見(jiàn)脫屑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽不紅，扁桃體未見(jiàn)腫大，氣管居中，心肺陰性。劍突下壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查同前無(wú)特殊?？紤]輸注0.5%葡萄糖注射液250ml+利福平注射液0.45g所引起的藥物過(guò)敏反應(yīng)，后立即停用藥物并加用鹽酸氮卓斯汀片、維生素C片口服抗過(guò)敏治療。于第13日加用復(fù)方甘草酸苷160mg靜脈滴注、10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注抗過(guò)敏治療后，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯瘙癢，皮膚潮紅癥狀緩解。

例3：患者因“腹脹、腹痛伴嘔吐、咳嗽1年多，加重2月”入院。入院診斷：雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性），痰（未檢）初治。完善血常規(guī)（白細(xì)胞：7.26×109/L，紅細(xì)胞：4.14×1012/L，血紅蛋白：88.00g/L）、肝功能、腎功能檢查后無(wú)抗結(jié)核治療禁忌癥。使用抗結(jié)核藥物后無(wú)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口唇、關(guān)節(jié)酸痛、視物模糊等不適。于用藥后第五日早上復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞2.29×109/L，紅細(xì)胞3.95×1012/L，血紅蛋白82.00g/L，余無(wú)明顯異常。患者白細(xì)胞數(shù)目偏低，考慮為使用抗結(jié)核藥物骨髓抑制所致，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液皮下注射改善白細(xì)胞缺乏治療后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞升高（用藥3天后，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞3.63×109/L，紅細(xì)胞2.62×1012/L，血紅蛋白55.00g/L，血小板計(jì)數(shù)33.00×109/L）。考慮為抗結(jié)核藥物利福平所產(chǎn)生的骨髓抑制副作用，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，予停用利福平。2天后再次復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。

2.討論

結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率較高，尤其是肺結(jié)核，具有較強(qiáng)的傳染性，是全球衛(wèi)生組織公認(rèn)的衛(wèi)生問(wèn)題之一，我國(guó)相關(guān)衛(wèi)生部門對(duì)肺結(jié)核的防、治都給予高度的重視[1]。利福平為能抑制敏感細(xì)胞中DNA依賴的RNA聚合酶活性，尤其抑制細(xì)菌RNA聚合酶，而不影響哺乳動(dòng)物的酶。研究表明，在治療濃度利福平對(duì)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌活性，是目前治療肺結(jié)核首選藥物之一[2]。雖然利福平已經(jīng)在臨床使用多年，但目前關(guān)于利福平的不良反應(yīng)報(bào)道也越來(lái)越多[3]，包括出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如瘙癢、蕁麻疹、皮疹、嘔吐、胃腸脹氣、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、四肢麻木和全身麻木等；也有血尿素氮和血尿酸升高，以及白細(xì)胞和紅細(xì)胞減少和出現(xiàn)溶血性貧血的報(bào)道[4]。由于利福平可透過(guò)胎盤并能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物畸胎，因此，建議孕婦盡量避免使用。同時(shí)，利福平也可通過(guò)乳汁進(jìn)行排泄，所以建議哺乳期用藥的婦女不能哺乳嬰兒。此外，利福平對(duì)P450酶有較強(qiáng)的誘導(dǎo)作用，會(huì)加速合用藥物如抗凝血?jiǎng)⑵べ|(zhì)類固醇、強(qiáng)心甙藥物、口服避孕藥和口服降糖藥等藥物的代謝，降低這些藥物臨床治療作用[5]，聯(lián)合用藥需調(diào)整這些藥物的劑量。在治療結(jié)核的過(guò)程中，通常是利福平與異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺等合用。在患者接受抗結(jié)核治療前，應(yīng)詳細(xì)了解患者既往病史、合并用藥情況與相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患者的病情制定相應(yīng)的化療方案。

上述3例報(bào)告中，只有例3進(jìn)行了用藥評(píng)估，其余兩例未提及；上報(bào)人員均未提及合并用藥情況，與藥物不良反應(yīng)處理原則不相符。因此，還應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)報(bào)告的質(zhì)量。