雙核素心肌顯像評價心肌梗死PCI治療對心肌缺血再灌注損傷的影響

穆 東，陳 浩

在臨床治療中，是否存在存活心肌影響心肌梗死病人治療方案的選擇及預(yù)后評估[1]，對尚存活的心肌實施血運重建對于維持心臟的電生理穩(wěn)定，減少術(shù)后心律失常，改善左室功能意義重大[2]。近年來，雙核素同步心肌顯像用于存活心肌檢測已經(jīng)被臨床證實具有重要價值，由于其可同時獲得心肌血流灌注及代謝的圖像，從而可較全面地評價心肌灌注及代謝水平，為臨床提供更加可靠的心肌存活狀況[3]，具有無創(chuàng)、快捷、準確的特點，已逐漸成為核醫(yī)學(xué)心臟檢查中最重要的方法[4]。本研究通過氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、甲基異腈類化合物(99mTc-MIBI)雙核素顯像評價心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對心肌缺血再灌注損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年7月—2016年6月在本院經(jīng)檢查初步診斷為心肌梗死的病人106例，其中男76例，女30例，年齡46～78(60.2±6.8)歲。將病人隨機分為研究組與對照組，各53例，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

入選標準：紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；超聲心動圖檢查左室舒張末內(nèi)徑男性>55 mm，女性>50 mm，左室射血分數(shù)(LVEF)<45%。排除標準：急性ST段抬高型心肌梗死；合并嚴重瓣膜病變或心肌病；合并嚴重肺或腎臟疾病；未控制的高血壓；糖尿病；出凝血功能異常；嚴重心律失常；6個月內(nèi)腦血管疾病史。

1.2 方法 研究組行18F-FDG、99mTc-MIBI雙核素心肌斷層顯像，對照組給予冠狀動脈造影進一步診斷。

1.2.1 雙核素顯像技術(shù) 本過程由兩位及以上專業(yè)醫(yī)師共同完成，以糾正結(jié)果偏差。顯影前24 h內(nèi)禁用任何影響心率藥物，囑病人晨起禁食，靜脈注射99mTc-MIBI(99mTcO4，中國原子能科學(xué)研究所；MIBI，江蘇原子能醫(yī)學(xué)研究所)740～1 110 MBq，20 min后進脂餐，利用口服葡萄糖和皮下注射胰島素控制病人血糖濃度在7.9～8.8 mmol/L[5]。血糖穩(wěn)定控制10～15 min后靜脈注射18F-FDG(南京安迪科公司)185～370 MBq。1 h后進行核素顯像，經(jīng)斷層重建分別獲取水平長軸、短軸、垂直長軸的同步心肌灌注及心肌代謝對照圖像。灌注圖像評分標準分為5級：正常攝取；分布輕度減低；中度減低；明顯減低；放射性分布缺損。以是否存在放射性分布缺損分為相應(yīng)閉塞血管心肌存活組和無心肌存活組。各醫(yī)師分別進行評價，記錄結(jié)果。

1.2.2 治療方法 兩組病人均在1～2周內(nèi)給予經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療，依情況植入支架，殘余狹窄均<5%，無手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 觀察再灌注心律失常(RA)發(fā)生情況、ST段完全回落情況、心肌鈣蛋白I(cTnI)峰值前移的發(fā)生情況等，再灌注損傷相關(guān)血清因子的變化。

1.3.1 STR的測定 分析病人PCI術(shù)前及術(shù)后2 h心電圖，測量心肌梗死部位對應(yīng)心電圖ST段抬高的水平。測量的導(dǎo)聯(lián)如下：前壁心肌梗死測量V1～V6、Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，非前壁心肌梗死測量Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5～V6導(dǎo)聯(lián)，分別將兩時段相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段高度相加。兩個數(shù)值差與術(shù)前ST段抬高總和之比即為STR，以50%為評判標準，不足即為部分或無回落，達到或超過為完全回落。

1.3.2 血清炎癥因子及自由基相關(guān)指標的測定 病人于術(shù)前及PCI術(shù)后24 h內(nèi)采集肘部清晨靜脈血待檢。血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定；一氧化碳(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)采用比色法測定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情況 兩組RA發(fā)生率、ST段完全回落率、cTnI峰值前移發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情況 例(%)

2.2 兩組炎癥因子及自由基相關(guān)指標比較 兩組PCI術(shù)前IL-6、TNF-α、NO、SOD、MDA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組PCI術(shù)后IL-6、TNF-α、NO、SOD、MDA與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PCI術(shù)后TNF-α和MDA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組PCI術(shù)后IL-6、NO、SOD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組炎癥水平及自由基相關(guān)指標比較(±s)

與同組術(shù)前相比，1)P<0.05；與對照組術(shù)后相比，2)P<0.05

3 討 論

正電子發(fā)射斷層照相術(shù)曾被公認為評估存活心肌的“金標準”，近年來，雙核素顯像因其準確度高，敏感性和特異性與正電子發(fā)射斷層照相術(shù)相當，且費用較低的特點正逐漸被認可。

心肌梗死發(fā)生后及時的再通，恢復(fù)血流灌注可以挽救缺血心肌，但是再灌注本身也會產(chǎn)生心肌損傷，即缺血再灌注損傷[6]。許多的臨床研究都證實了再灌注損傷的存在[7]，公認的再灌注損傷表現(xiàn)形式包括RA、心肌頓抑、微血管阻塞以及由氧化應(yīng)激和鈣超載導(dǎo)致的致死性再灌注損傷等[8]。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激、炎癥、細胞內(nèi)鈣超載、線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔開放、生理pH值的快速恢復(fù)等均是再灌注損傷的機制[9]。氧化應(yīng)激可以通過很多機制導(dǎo)致心肌細胞的損傷和死亡。盡管臨床不斷探討心肌缺血再灌注的機制并不斷探索保護措施，再灌注損傷仍然是影響心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死治療效果的重要原因。因此，探討其影響因素對于改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明雙核素心肌顯像和冠狀動脈造影在上述評價標準下并無差異，兩者對于心肌RA、心電圖變化以及肌鈣蛋白變化的影響相當。

研究表明，IL-6和TNF-α是心肌缺血再灌注損傷中的典型炎癥因子，其在血液中的表達水平反映了缺血再灌注損傷的嚴重程度[10-11]。本研究中兩組病人在治療后均出現(xiàn)IL-6和TNF-α的降低，說明治療有效，炎癥反應(yīng)被抑制。研究組TNF-α降低更加明顯，說明相對于冠狀動脈造影而言，雙核素心肌顯像在抑制炎癥反應(yīng)方面具有優(yōu)勢。氧化應(yīng)激是心肌再灌注損傷的機制之一，心肌缺血再灌注后，缺氧心肌產(chǎn)生大量自由基，NO是在心肌缺血再灌注損傷中發(fā)揮抗炎及清除自由基作用的一個因素，且具有維持器官血流量相對穩(wěn)定的作用。MDA是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物之一，可以用來反映脂質(zhì)過氧化情況，是細胞氧化損傷的一個重要檢測指標，直接反映心肌細胞受自由基攻擊的程度和損傷的程度[12]。SOD是自由基特異性清除劑，是氧自由基的自然天敵，其活性反映機體受自由基損害的程度[13]，其值越高證明損傷程度越嚴重。本研究中，兩組NO、SOD變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但MDA變化研究組較對照組降低，說明雙核素顯像對于減輕心肌再灌注氧化應(yīng)激損傷具有優(yōu)勢。

對于以上結(jié)果，排除研究本身存在的樣本量小、對比指標少存在結(jié)果偏移等問題，可能的原因有：①兩種不同的檢查方法應(yīng)用的材料不同，冠狀動脈造影用造影劑，而核素顯像應(yīng)用核素或核素標記分子；②兩種檢查方法所要求的病人狀態(tài)不同，冠狀動脈造影對病人血糖相對沒有要求；③冠狀動脈造影和介入治療可以一次穿刺完成，病人心理狀態(tài)、身體應(yīng)激狀態(tài)不同。

綜上所述，雙核素心肌顯像和冠狀動脈造影兩種檢查方式對PCI術(shù)后病人再灌注損傷相關(guān)指標有一定影響，雖不會造成RA、肌鈣蛋白、心電圖等的顯著變化，但會影響某些炎癥指標和氧化應(yīng)激指標，雙核素心肌顯像表現(xiàn)出了更好的治療效果。