以德國黑森林為案例的整合型醫(yī)療形式

黑森林州整合型醫(yī)療試點(diǎn)開德國之先河，受到世界衛(wèi)生組織和國際多家衛(wèi)生政策權(quán)威研究機(jī)構(gòu)推崇。

黑森林州整合型醫(yī)療試點(diǎn)開德國之先河，其組織形式頗為精巧，三個(gè)層次的協(xié)議構(gòu)成了組織框架：第一，整合型醫(yī)療的整體運(yùn)作機(jī)制是基于共享節(jié)約協(xié)議，簽約雙方分別是醫(yī)療管理公司（GmbH）和基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)。第二，GmbH公司作為整合型醫(yī)療的組織者，通過協(xié)議方式界定與醫(yī)療提供方的關(guān)系。第三，參保人（患者）通過與GmbH公司簽約，參加整合型醫(yī)療項(xiàng)目。在組織框架中（圖1），GmbH公司處于核心地位。

共享節(jié)約協(xié)議的簽約方

共享節(jié)約協(xié)議的一方是GmbH公司，它負(fù)責(zé)黑森林州整合型醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)和組織。該公司成立于2005年9月，由兩個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)起設(shè)立：分別是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生集團(tuán)（MQNK）和具有醫(yī)療社會(huì)學(xué)以及整合型醫(yī)療管理背景的健康管理機(jī)構(gòu)（OptiMedis AG）。GmbH公司約66.6%的股份為醫(yī)生集團(tuán)（MQNK）持有，從而確保當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的利益仍然占主導(dǎo)地位。其余股份由健康管理機(jī)構(gòu)（OptiMedis AG）持有。根據(jù)其公開聲明，GmbH公司旨在與患者、醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，為黑森林州試點(diǎn)地區(qū)的居民提供更有價(jià)值的醫(yī)療保健服務(wù)。為了避免給GmbH公司帶來過度的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，該公司的股東同意在整合型醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施的前四年，不參與分配公司利潤。

圖1 德國黑森林州整合型醫(yī)療試點(diǎn)的組織形式結(jié)構(gòu)圖

醫(yī)生集團(tuán)（MQNK）提供初級(jí)醫(yī)療。其成員熟悉當(dāng)?shù)孛耧L(fēng)習(xí)俗，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療管理公司簽訂了健康管理服務(wù)協(xié)議，為整合型醫(yī)療項(xiàng)目提供大部分初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生在當(dāng)?shù)爻跫?jí)醫(yī)療市場(chǎng)具有長期從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，與病人共同制定健康管理目標(biāo)，定期審查和調(diào)整健康管理計(jì)劃。大多數(shù)簽約家庭醫(yī)生（GPs）是醫(yī)生集團(tuán)的成員，鑒于醫(yī)生集團(tuán)又是醫(yī)療管理公司的控股股東，家庭醫(yī)生和醫(yī)療管理公司具有共同的利益關(guān)系，但醫(yī)療管理公司仍為家庭醫(yī)生提供了參與健康管理服務(wù)的額外激勵(lì)措施。

健康管理機(jī)構(gòu)（OptiMedis AG）負(fù)責(zé)為GmbH公司提供業(yè)務(wù)管理技能支持。一是負(fù)責(zé)與基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合型醫(yī)療服務(wù)協(xié)議談判和簽約，并管理與協(xié)議實(shí)施有關(guān)的事宜。二是提供疾病預(yù)防方面的專業(yè)技能支持，包括對(duì)健康干預(yù)措施和方案進(jìn)行分析、培訓(xùn)等。三是提供醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和大數(shù)據(jù)管理等技能支持。四是向任何不屬于基本醫(yī)保正常支付范圍但被認(rèn)為是為了實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療所必需的特別服務(wù)付費(fèi)，并監(jiān)督該類醫(yī)療服務(wù)的履行。五是監(jiān)督整合型醫(yī)療項(xiàng)目的績效評(píng)估。

簽約另一方是基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)。疾病基金會(huì)（AOK）和疾病基金會(huì)（LKK）都是德國法定健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，向參保人提供基本醫(yī)療保障，并代表參保人和GmbH公司簽訂整合型醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向醫(yī)療服務(wù)提供者付費(fèi)。黑森林州金河谷地區(qū)的西部和中部是整合型醫(yī)療項(xiàng)目的試點(diǎn)區(qū)域。

以協(xié)議方式界定與醫(yī)療提供方的關(guān)系

第一，疾病基金會(huì)與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系。黑森林州面向中低收入階層居民建立了強(qiáng)制性的基本醫(yī)保基金，基本醫(yī)保基金不是由州政府負(fù)責(zé)管理，而是由當(dāng)?shù)鼐哂小懊耖g社團(tuán)組織”特色的疾病基金會(huì)管理。必須指出的是，疾病基金會(huì)和醫(yī)療提供方之間的醫(yī)保支付安排和財(cái)務(wù)現(xiàn)金流安排并沒有被GmbH公司所取代，也就是說，對(duì)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付辦法并未改變，因此，這些常規(guī)的支付仍然是醫(yī)療提供方收入的主要來源。

第二，GmbH公司與醫(yī)療提供方的關(guān)系。只有在常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的支付之外，GmbH公司才額外補(bǔ)償一些不屬于醫(yī)保正常支付范圍但被認(rèn)為是為了實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量醫(yī)療所必需的特別服務(wù)項(xiàng)目。此外，GmbH公司還承擔(dān)了醫(yī)療提供方額外的IT費(fèi)用，用于支付數(shù)據(jù)交換和醫(yī)務(wù)人員閱讀及錄入患者電子健康檔案信息時(shí)的相關(guān)費(fèi)用。所有上述由醫(yī)療管理公司提供的額外補(bǔ)償支付，約占醫(yī)療提供方收入的10%～15%。

與GmbH公司簽約的醫(yī)療提供方包括了醫(yī)療服務(wù)者和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，其中，簽約的醫(yī)療服務(wù)者包括全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、心理治療師、專科醫(yī)生和理療師等，簽約的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、療養(yǎng)院、藥房、體育俱樂部和健身房等。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中詳細(xì)說明了雙方合作細(xì)節(jié)。此外，協(xié)議還具體規(guī)定了哪些服務(wù)可從GmbH公司獲得額外的補(bǔ)償支付。上述服務(wù)的補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)上同類服務(wù)的通常補(bǔ)償水平。

參保人（患者）簽約參加整合型醫(yī)療項(xiàng)目

GmbH公司負(fù)責(zé)管理黑森林金河谷地區(qū)所有31000名由兩家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)AOK和LKK承保的參保人的醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)算。這31000名參保人自動(dòng)成為整合型醫(yī)療一般性項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象。他們也有權(quán)成為整合型醫(yī)療特殊項(xiàng)目的簽約成員，從專門為簽約人提供的特別服務(wù)和方案中受益。截至2015年底，包括健康管理和疾病預(yù)防項(xiàng)目在內(nèi)的各類特殊項(xiàng)目的簽約人數(shù)已超過10000人。此外，未簽約的參保人也會(huì)從醫(yī)療管理公司的許多活動(dòng)中受益。

黑森林整合型醫(yī)療項(xiàng)目的發(fā)起人有意識(shí)地防止GmbH公司在簽約時(shí)對(duì)參保人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇。風(fēng)險(xiǎn)選擇就是只選擇健康人群簽約，拒絕慢性病人群加入，因?yàn)楹笳叩尼t(yī)藥費(fèi)用通常是前者的幾倍。采用對(duì)該地區(qū)全體參保人而非簽約人的貢獻(xiàn)率作為經(jīng)濟(jì)衡量指標(biāo)，醫(yī)療管理公司必須改善那些可能承擔(dān)較高的醫(yī)藥費(fèi)用人群的醫(yī)療質(zhì)量。在基本醫(yī)保參保人當(dāng)中，簽約人群的人均醫(yī)藥費(fèi)用比未簽約人群的人均費(fèi)用高出大約50%。從年齡結(jié)構(gòu)看，簽約人群的平均年齡比未簽約人群高得多。

GmbH公司與參保人（患者）關(guān)系包括三方面：一是參保人依法自愿參加整合型醫(yī)療特殊項(xiàng)目。簽約時(shí)，不會(huì)向參保人收取額外的保險(xiǎn)費(fèi)或其他費(fèi)用，參保人可以在每個(gè)季度結(jié)束時(shí)選擇不續(xù)簽。二是參保人只有簽約之后，才有權(quán)選舉患者委員會(huì)的成員，該委員會(huì)是一個(gè)代表患者利益的機(jī)構(gòu)，參與GmbH公司的決策過程。三是簽約人有權(quán)與家庭醫(yī)生共同制定其本人的健康管理計(jì)劃。

參保人簽約時(shí)，沒有直接的財(cái)務(wù)激勵(lì)。因此，消費(fèi)者對(duì)簽約的選擇取決于預(yù)期的健康結(jié)果和服務(wù)質(zhì)量，而不是財(cái)務(wù)利益。這意味著GmbH公司和醫(yī)療提供方必須證明整合型醫(yī)療能夠提供更高的服務(wù)質(zhì)量或者更高的健康收益，說服參保人簽約。醫(yī)療管理公司認(rèn)為，這種不受限制的消費(fèi)者選擇是一種有價(jià)值的激勵(lì)。醫(yī)療管理公司的成功取決于通過適當(dāng)?shù)貙?duì)其簽約醫(yī)生進(jìn)行管理，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，改善多病種慢性病患者的健康狀況，并幫助保持低風(fēng)險(xiǎn)參保人的健康。

另外，在黑森林州金河谷地區(qū)的整合型醫(yī)療項(xiàng)目中，簽約的參保人群可自由選擇的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)仍然是不受限制的。不過，醫(yī)療管理公司鼓勵(lì)簽約病人使用定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。

需要注意的是，在黑森林州整合型醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目當(dāng)中，家庭醫(yī)生作為“受托醫(yī)生”并不承擔(dān)“守門人”角色，病人被視為應(yīng)當(dāng)對(duì)自身健康承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)參與對(duì)自身健康的相關(guān)決策，應(yīng)當(dāng)被合理的證據(jù)說服，而不是作為無知的消費(fèi)者出賣自己的自由選擇權(quán)以實(shí)現(xiàn)外部代理人設(shè)定的目標(biāo)。

總體而言，疾病基金會(huì)的參保人簽約加入了整合型醫(yī)療項(xiàng)目之后，對(duì)其有著較高的滿意度，只有極少數(shù)成員后來選擇退出簽約。以2009年為例，總共有0.8%的參保人退出，其中只有0.2%的參保人“真正”退出；另外0.4%的參保人是因?yàn)檫w居離開了黑森林州金河谷地區(qū)，從而喪失了整合型醫(yī)療項(xiàng)目成員簽約資格；還有0.2%的參保人是因?yàn)椴辉傧蚣膊』饡?huì)投保，因此，也不得不喪失其整合型醫(yī)療項(xiàng)目成員簽約資格。

（參考文獻(xiàn)與本刊19＊期文章“探究德國黑森林模式的緣起與思路”相同）