腹腔鏡手術(shù)在成人先天性膽管擴(kuò)張癥治療中的應(yīng)用

程宏亮，胡明華，王傳喜，楊玉權(quán)，唐偉杰，王光宇

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽外科二，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽蕪湖 241000）

先天性膽管擴(kuò)張癥（congenital biliary dilatation）是一種較多見(jiàn)的先天性膽管畸形，常見(jiàn)于嬰幼兒，少部分也可在成年確診。其病因尚不明確，常有惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床主張以完全切除膽管囊腫、Rouxen-Y肝管空腸吻合術(shù)為治療方法[1-3]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)逐漸開(kāi)展。現(xiàn)對(duì)2015年6月至2019年1月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院26例行手術(shù)治療的成人先天性膽管擴(kuò)張癥患者的資料進(jìn)行回顧分析，對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，評(píng)估其可行性及優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

26例患者中，女18例，男8例，年齡18～69歲。入院時(shí)癥狀：腹痛12例，腹痛伴黃疸3例，膽管結(jié)石伴膽管炎4例，腹部包塊2例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。所有患者均通過(guò)影像學(xué)檢查及臨床癥狀診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥，根據(jù)Todani分型，其中I型21例，IV型5例，囊腫直徑約3.5～9.5 cm。所有患者無(wú)腹部手術(shù)病史，均有手術(shù)指征（包括腹痛或黃疸等病史，心肺功能正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌），并順利完成手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為腔鏡組和開(kāi)腹組，兩組患者性別、年齡、囊腫直徑、術(shù)前TBIL、ALT、ALB相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)步驟

麻醉平穩(wěn)后，常規(guī)消毒鋪巾，仰臥分腿位，頭側(cè)抬高30°，主操作手站于患者左側(cè)，助手站于右側(cè)，扶鏡手站于患者中間。于臍下做弧形切口作為觀察孔，左、右鎖骨中線肋緣下，左、右腋前線平臍戳孔作為操作孔，氣腹維持在13 mmHg。觀察腹腔臟器無(wú)異常，用荷包針經(jīng)肝圓韌帶穿出腹壁懸吊肝臟。解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈后予以Hem-o-lok夾閉離斷，逆行將膽囊從膽囊床剝離。超聲刀仔細(xì)分離膽管囊腫（圖1A）周?chē)g隙，左側(cè)解剖出肝固有動(dòng)脈，向上游離至肝總管，通過(guò)橡皮條吊帶牽引。離斷肝總管后，吸引器輔助刮吸，沿著擴(kuò)張膽管與門(mén)靜脈前壁向下分離，所遇小血管用Hem-o-lok夾閉，游離至胰腺上緣及背側(cè)時(shí)，注意保護(hù)胰腺及胰管，直至膽管變細(xì)處（圖1B），予以Hem-o-lok夾閉，移除標(biāo)本。超聲刀離斷小腸系膜，期間保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支血管，在距屈氏韌帶15 cm處以腹腔鏡切割閉合器離斷空腸，牽拉遠(yuǎn)端空腸至肝門(mén)，并將殘端肝總管（圖1C）修剪成敞口狀態(tài)，用倒刺線將修剪的外翻肝總管開(kāi)口與上提空腸行連續(xù)縫合（圖1D），在距離此吻合口50 cm處，將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行腸側(cè)側(cè)吻合（圖1E），關(guān)閉吻合口。仔細(xì)檢查吻合處有無(wú)出血、膽瘺，最后沖洗腹腔，于膽腸吻合口及腸側(cè)側(cè)吻合口旁放置腹腔引流管從腹壁引出，清點(diǎn)器械無(wú)誤，手術(shù)結(jié)束。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

收集患者性別、年齡、囊腫直徑、術(shù)前TBIL、ALT、ALB等相關(guān)指標(biāo)，記錄術(shù)后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、胃腸通氣時(shí)間及術(shù)后近期膽瘺、胰瘺、膽管炎、切口感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

全部患者均順利實(shí)施膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其中15例在腹腔鏡下完成，11例開(kāi)腹完成。通過(guò)比較兩組患者資料，可以發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、拔出引流管時(shí)間及胃腸通氣時(shí)間，但開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，見(jiàn)表2。近期并發(fā)癥中，腹腔鏡組1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)介入治療好轉(zhuǎn)，開(kāi)腹組1例患者術(shù)后4 d出現(xiàn)膽瘺，腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P=0.556） （見(jiàn)表3）。術(shù)后病理均提示良性病變，隨訪6～40個(gè)月，影像學(xué)復(fù)查未見(jiàn)膽腸吻合口狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

成人先天性膽管擴(kuò)張癥是膽道常見(jiàn)疾病，發(fā)病原因可能與胰液反流、膽胰管解剖異常有關(guān)[4]。其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，多由體檢或膽道感染時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前通過(guò)膽道造影、CT、MRCP等檢查大多能確診，有研究表明擴(kuò)張的膽管有癌變傾向，尤其見(jiàn)于高齡及I、IV型先天性膽管擴(kuò)張癥患者，其中I型患者約占68%、IV型患者約占21%，手術(shù)是最主要的治療方式[5-6]。

雖然腹腔鏡手術(shù)已十分成熟，但膽管囊腫的完整切除及膽腸消化道重建仍是手術(shù)難點(diǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）在游離膽總管囊腫時(shí)，遵循由上至下的原則，術(shù)中助手可通過(guò)提拉膽囊或吊帶，形成充分張力，便于主刀操作。主刀銳性分離的同時(shí)，助手還可用吸引器對(duì)操作區(qū)域組織進(jìn)行刮吸，一邊吸去組織滲液及出血，一邊暴露手術(shù)視野。如遇巨大的膽總管囊腫，特別是炎癥較重者，由于其與周?chē)M織界限不清，可用電凝鉤在其前壁戳一小孔，進(jìn)行膽道減壓，從而方便解剖。在處理膽總管上極時(shí)，應(yīng)防止損傷膽管漿膜，靠近增粗膽管處時(shí)用超聲刀或組織剪離斷膽管，增大膽腸吻合口徑。游離囊腫后壁與門(mén)靜脈貼合緊密的患者，需向外牽拉囊腫，沿著囊腫壁仔細(xì)游離，分離至胰腺段時(shí)，避免引起胰腺或胰管的損傷，造成術(shù)后出血及胰瘺。對(duì)于離斷膽總管下極，卿哲等[7]認(rèn)為游離胰腺下段不能一味追求完整切除囊腫，特別是遠(yuǎn)端囊腫壁纖維化，與周?chē)M織嚴(yán)重粘連的患者，可盡量靠近遠(yuǎn)端離斷。本研究中一例用腹腔鏡切割閉合器離斷囊腫末端（圖1F），但筆者認(rèn)為此方法可能造成病變膽管殘留，尚存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，需大樣本的研究與隨訪，以證實(shí)其可行性。（2）膽腸吻合是關(guān)鍵，吻合前需處理肝總管殘端，在將其修剪成敞口狀態(tài)后，采用倒刺線或可吸收線連續(xù)縫合，先后壁，再前壁。段小輝等[8]使用Prolene線縫合，術(shù)后患者無(wú)膽瘺發(fā)生。筆者認(rèn)為倒刺線的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需打結(jié)，可吸收，使腔鏡下操作更加方便，同時(shí)減少縫線不可吸收引起的吻合口狹窄，但倒刺線容易切割腸管，造成滑脫，因此，我們?cè)诳p合末端時(shí)夾Hem-o-lok用以加固。吻合后，將腸壁與肝門(mén)周?chē)|(zhì)韌組織縫合加固，減少?gòu)埩Γ话憧p合2針。同時(shí)，上提遠(yuǎn)端空腸時(shí)，防止空腸扭轉(zhuǎn)，關(guān)閉空腸系膜時(shí)，避免孔隙過(guò)大。膽支腸襻為50 cm，過(guò)短易引起反流性膽管炎。

圖1 術(shù)中圖片

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡膽總管囊腫切除手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要術(shù)者熟練的手術(shù)技巧與應(yīng)急能力，由于我們常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等四類(lèi)手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡下膽腸吻合與消化道重建就相對(duì)更有把握。王越琦等[9]統(tǒng)計(jì)的12例全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間為233.3 min，強(qiáng)錦輝等[10]則為212 min，可以看出，本研究大致與其相同。同時(shí)我們知道，腹腔鏡有放大作用，它可使手術(shù)視野變的更大，但相應(yīng)的手術(shù)操作空間卻變得局限，對(duì)助手要求更高，本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組。然而有學(xué)者分析35例行腹腔鏡膽總管囊腫切除患者的手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)前20例患者的手術(shù)時(shí)間隨例數(shù)增加明顯減少，并逐漸接近開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間，說(shuō)明通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累及團(tuán)隊(duì)密切配合，可以逐漸彌補(bǔ)這一劣勢(shì)[11]。另外本研究中，腹腔鏡組患者較開(kāi)腹組術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、胃腸通氣時(shí)間短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李博等[12]研究一致，從側(cè)面反映出腹腔鏡手術(shù)更具有實(shí)用價(jià)值。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥方面，有研究發(fā)現(xiàn)，主要為膽瘺、胰瘺、吻合口狹窄、反流性膽管炎、胰腺炎等[11，13]。其中膽瘺為最常見(jiàn)并發(fā)癥，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)此并發(fā)癥發(fā)生率相似，包括輕度膽瘺在內(nèi)，相關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)達(dá)到了7%[14]。在總并發(fā)癥中，開(kāi)腹組出現(xiàn)1例膽瘺，1例切口液化感染，而腔鏡組出現(xiàn)1例術(shù)后出血，兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與鄭海水等[15]研究一致，然而同時(shí)也有研究表明，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹并發(fā)癥明顯降低，造成這種情況可能與研究樣本少、患者自身?xiàng)l件以及手術(shù)者操作熟練度等多方面原因相關(guān)，但顯然兩種情況都說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面存在明顯優(yōu)勢(shì)[9]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療成人先天性膽管擴(kuò)張癥更具臨床療效，創(chuàng)傷小，能縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減輕患者疼痛，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要求術(shù)者加強(qiáng)腔鏡下操作的熟練度及有效處理術(shù)中突發(fā)情況。同時(shí)，本研究病例少，隨訪時(shí)間短，對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，仍需大樣本并且長(zhǎng)期的隨訪。