肝動脈化療栓塞聯合微波消融治療原發性大肝癌的臨床療效

喻祖勝，李國偉，袁年勇

（杭州市富陽區第一人民醫院 肝膽外科，浙江 杭州 311400）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于早期臨床癥狀缺乏特異性，多數患者就診時已經是中、晚期，失去根治手術切除機會。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是無法行手術治療的肝癌患者常用的治療手段[1]。微波消融（microwave ablation，MWA）也是一種治療肝癌的有效方法，在直徑＜3 cm的小肝癌中已得到廣泛證實[2]，并且有研究指出對較大的原發性肝癌MWA也有一定效果[3]。目前，TACE聯合MWA治療肝癌也得到了很多的研究和應用，但對于原發性大肝癌的治療，二者聯合應用的效果報道不一，仍存在爭議[4-7]。因此，本研究以2016年1月至2018年12月富陽區第一人民醫院收治的33例直徑＞5 cm大肝癌患者為研究對象，進一步探討TACE聯合MCA治療大肝癌的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

原發性大肝癌患者33例，采用隨機數字法分為對照組和聯合組。對照組17例，男12例，女5例；年齡（43～86）歲，平均（62.49±5.68）歲；腫瘤直徑（4.23～13.98）cm，平均（8.61±1.24）cm。肝炎病史8例、肝炎后肝硬化6例、肝硬化伴門脈高壓3例。肝功能分級：A級10例，B級7例。病理分級：肝細胞肝癌高分化11例，肝細胞肝癌中低分化6例。聯合組16例，男9例，女7例；年齡（42～87）歲，平均（63.25±5.71）歲；腫瘤直徑（4.20～13.85）cm，平均（8.67±1.25）cm。肝炎病史8例，肝炎后肝硬化4例、肝硬化伴門脈高壓2例。肝功能分級：A級10例，B級6例；病理分級：肝細胞肝癌高分化6例。肝細胞肝癌中低分化10例。兩組基礎資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）術前B超、CT、MRI均符合肝臟惡性腫瘤診斷標準；（2）符合微波消融、TACE治療適應證，均無肝臟移植史，無遠處腫瘤病灶；（3）意識清楚，能與醫師良好的溝通。

排除標準：（1）精神異常、認知語言或表達能力障礙；（2）合并多種疾病或伴有重要臟器功能衰竭；（3）合并肝外轉移或血管侵犯、凝血功能異常、伴有自身免疫疾病者。

1.3 治療方法

對照組：單純給予TACE治療。治療前均完成血常規、肝腎功能及凝血功能檢查，利用Seldinger穿刺法完成股動脈穿刺，在DSA下完成肝動脈造影，進一步確定腫瘤的位置、大小、數目及腫瘤組織與周圍組織的關系；選擇合適的插管，向供血動脈中注入碘化油5～15 mL、吡喃阿霉素（深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930106）40 mg、奧沙利鉑（深圳海王藥業有限公司，國藥準字H20031048）150 mg；對于伴有動靜脈瘺患者給予明膠海綿填塞后再進行栓塞化療。治療后對患者給予常規保肝、對照支持治療及水化治療。

聯合組：在對照組基礎上2周后予微波消融治療。采用METI0IVB冷循環微波消融治療儀進行治療，儀器由南京微京九州醫療器械研究中心提供。治療前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶（75 mg），確定腫瘤的準確位置、大小與形態，從而確定微波治療進針數量、方向與進針的深度，穿刺治療時盡可能避開較大的血管、膽囊與膽道組織。對患者進行常規消毒、鋪巾，行局部麻醉，將穿刺口破皮，長度為0.3 cm，經CT引導經腫瘤中心部位將冷循環微波穿刺針送入腫瘤邊緣，開啟微波發生器、冷循環泵，選擇溫生理鹽水作為灌注液，保證患者治療過程中針尖能獲得適宜的溫度。結合患者情況設置微波參數：功率55 W、時間10～12 min。對于瘤體直徑≤3 cm者給予單針消融；對于瘤體直徑＞3 cm或多個腫瘤患者采用雙針合用消融。對于手術耐受較差患者行多次消融治療，且患者治療后常規給予止血、抗感染治療。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效。參考RECIST1.1實體瘤標準從完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）與疾病進展（PD）對患者治療效果進行評估；（2）生化指標水平。兩組治療前1 d、治療后1個月次日空腹狀態下取靜脈血5 mL，血清分離后采用酶聯免疫吸附試驗完成胰島素樣生長因子II（IGF-II）、胰島素樣生長因子結合蛋白-2（IGFBP-2）及甲胎蛋白（AFP）水平測定。（3）并發癥發生率。記錄兩組治療后白細胞下降、消化道反應、貧血、轉氨酶升高、胸腔積液發生率。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

聯合組治療后客觀緩解率（ORR）為62.50%（10/16）高于對照組47.05%（8/17），差異有統計意義（χ2=4.659，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組生化指標水平比較

兩組治療前1 d胰島素樣生長因子II（IGF-II）、胰島素樣生長因子結合蛋白-2（IGFBP-2）及甲胎蛋白（AFP）水平比較，均無統計學意義（P＞0.05）。兩組經過治療后，IGF-II、IGFBP-2及AFP水平均低于治療前（P＜0.05）。聯合組治療后1個月IGF-II、IGFBP-2及AFP水平，均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生化指標水平比較（±s）

表2 兩組生化指標水平比較（±s）

組別 例數IGF-II（ng/mL） IGFBP-2（ng/mL） AFP（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯合組 16 7.27±0.61 4.21±0.43 8.91±0.74 6.41±0.45 6.47±0.38 4.21±0.21對照組 17 7.28±0.63 5.67±0.51 8.90±0.73 7.73±0.57 6.49±0.39 5.74±0.27 t值 1.296 8.435 0.932 6.538 1.115 5.108 P值 0.124 ＜0.001 0.295 ＜0.001 0.793 ＜0.001

2.3 兩組并發癥比較

治療后，聯合組與對照組在白細胞下降、消化道反應、貧血、轉氨酶升高、胸腔積液等不良反應發生率方面比較，均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組毒副反應比較[n（%）]

3 討論

TACE作為不可手術的肝癌患者的重要治療方法，在臨床應用上日益廣泛。TACE是一種創傷治療方法，且多以進口碘油作為栓塞劑，結合化療藥物進行治療、干預，使得靶動脈閉塞，引起腫瘤組織缺血壞死；同時，TACE的使用能借助抗癌藥物、藥物微球進行栓塞，發揮化療性栓塞作用。有學者報道，因腫瘤供血動脈來源、瘤體大小等因素，單獨TACE難以使腫瘤完全壞死，其腫瘤壞死率僅有32%[8]。單獨TACE治療原發性大肝癌往往難以達到滿意的療效。MWA作為一種微創介入治療方法，是通過經皮穿刺將消融針插入腫瘤內部，對局部組織進行燒灼，從而達到減瘤、滅瘤的作用。Yin等[9]報道，直徑為 5～7cm的腫瘤接受MWA治療后完全反應率可高達80%。有研究認為TACE聯合MWA可使87.5%腫瘤體積縮小，而單獨TACE治療僅有33.3%腫瘤體積縮小[10]。本研究中，聯合組治療后ORR為62.50%高于對照組47.05%（P＜0.05），亦證明TACE聯合MWA在原發性肝癌患者中近期療效較滿意。IGF-II、IGFBP-2及AFP在正常人體中表達水平較低，而在肝臟惡性腫瘤中IGF-II、IGFBP-2及AFP水平將會呈上升趨勢，直接參與疾病的發生、發展。本研究中，聯合組治療后IGF-II、IGFBP-2及AFP水平，均低于對照組（P＜0.05），說明TACE聯合MWA可降低腫瘤患者標志物水平，可延緩腫瘤進展，與既往研究一致[11]。本研究中，聯合組與對照組治療后白細胞下降、消化道反應、貧血、轉氨酶升高、胸腔積液發生率比較均無統計學意義（P＞0.05），說明微波消融聯合TACE用于肝臟惡性腫瘤患者中能發揮不同治療方法優勢，毒副反應發生率較低，能提高患者治療耐受性、依從性。