ELA聯合靜脈剝脫、硬化劑注射治療下肢靜脈曲張臨床療效分析

馬強，李培生

（蚌埠醫學院第二附屬醫院普外科，安徽蚌埠 233300）

下肢靜脈曲張是一種常見的臨床疾病，無論對個人健康還是醫療保健系統都有嚴重的影響[1]。靜脈曲張在發達國家的流行程度較高，近年來大規模人群研究顯示下肢主干靜脈曲張的年齡調整發病率男性為40.00%，女性為32.00%[2]。在我國，下肢靜脈曲張尚無系統性流行病學統計資料，在上海、安徽、山東15歲以上人群中下肢靜脈曲張發病率為9.26%，40歲以上人群中發病率為16.38%。下肢靜脈曲張導致患者生活質量下降，慢性靜脈潰瘍等后期并發癥不僅耗費大量衛生資源，而且療效差。下肢靜脈曲張主要的治療方式是外科手術，大隱靜脈主干高位結扎加剝脫過去被認為是金標準。隨著腔內技術的進步以及對微創理念的認識，治療方式出現多樣化，如硬化劑治療、腔內激光閉合、熱消融，其中腔內激光閉合術（ELA）的地位日益提高，越來越多的用于下肢靜脈曲張的治療。但是根據患者癥狀的嚴重程度，單純的腔內激光閉合具有一定局限性，如對于管徑較細、迂曲成團的患者，療效不甚滿意。而多種治療方法聯合治療能夠取得最佳的效果，符合個體化原則，是治療下肢靜脈曲張的趨勢。該文選取該科2017年12月—2018年12月收治的108例下肢靜脈曲張患者 （共154條患肢）為研究對象，目的是探討以ELA為主，聯合其他方式(靜脈剝脫與硬化劑注射)治療下肢靜脈曲張的臨床療效，具體見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科收治的108例下肢靜脈曲張患者，共154條患肢，其中63條患肢行ELA聯合局部靜脈剝脫、硬化劑注射治療 （53例行ELA聯合局部剝脫，7例行ELA聯合硬化劑注射，3例行ELA聯合局部剝脫和硬化劑注射），為實驗組；91條患肢行ELA治療，為對照組。所有患者術前均行下肢血管彩超或下肢深靜脈造影，證實深靜脈通暢，術前站立時對充盈的曲張靜脈用記號筆進行標記，防止遺留。實驗組中，男24例，女18例，年齡36～78歲，平均年齡57.6歲；對照組中，男38例，女28例，年齡 36～82歲，平均年齡52.9歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 該組患者行ELA聯合局部靜脈剝脫、硬化劑注射治療。手術步驟如下：（1）取腹股溝區斜切口1～2 cm，平行于腹股溝褶皺，尋到大于靜脈主干，并行高位結扎，在內踝上方切開或利用粗針頭穿刺，尋找到大于靜脈主干遠端，導入0.035英寸親水導絲，插至腹股溝，沿導絲導入5Fr單彎導管，撤出導絲，導入810 nm半導體光纖，功率設置為8～12 w，其中小腿段8 w，膝段 10 w，大腿段 12 w，回撤速度為 3 mm/s，行主干腔內激光閉合，對不能一次性穿過主干的采用分段腔內激光閉合。（2）對于分支曲張靜脈，若管徑較粗，迂曲不嚴重，采用粗針頭穿刺，導入光纖進行閉合。若曲張嚴重，迂曲成團，利用驅血帶驅血后，分別取5 mm小切口行點式剝脫。（3）若曲張較輕，利用硬化劑注射。具體：聚桂醇與空氣按照1:4制成泡沫硬化劑，利用6～7號頭皮針，由遠至近，注入曲張靜脈，每次不超過1 mL。術后根據情況彈力繃帶加壓包扎或穿戴循序減壓彈力襪。

1.2.2 對照組 該組患者單純行ELA治療。手術步驟如下：（1）同上述方式；（2）對于分支曲張靜脈，不論管徑粗細以及迂曲程度，行多點穿刺激光燒灼，功率設置為4～6 w。術后穿戴循序減壓彈力襪。

1.3 評價指標

觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后靜脈曲張殘留、術后并發癥及術后隨訪6個月復發情況。術后并發癥包括：切口感染、皮下瘀斑、皮膚麻木、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計量資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標對比

實驗組術中出血量、手術時間、術后住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）實驗組對照組P值63.65±13.27 72.36±16.56 0.001 8.03±3.47 12.73±2.93 0.00 4.20±1.00 5.5±2.14 0.00

2.2 術后殘留及復發情況對比

實驗組術后靜脈曲張殘留、術后隨訪6個月復發率少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后靜脈曲張殘留、術后復發情況比較

2.3 并發癥對比

實驗組的術后并發癥，包括切口感染、局部皮下瘀斑、局部皮膚麻木、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成發生率，分別為：1.6%、3.2%、4.8%、3.2%、0，與對照組的6.6%、9.9%、8.8%、7.7%、1.0%相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

多年以來靜脈曲張的標準治療一直是大 （小）隱靜脈主干高位結扎和靜脈剝脫術，隨著對下肢靜脈解剖學研究的深入了解，手術效果得到進一步改善。但是各項研究報告顯示傳統手術治療靜脈曲張的失敗率常在20.00%～30.00%[3]，而且其創傷大、術后疼痛明顯、恢復慢。腔內治療是一項微創的、基于導管的技術，通過使靶血管內皮受損、血栓形成及纖維化導致血管管腔閉合，而腔內激光閉合（ELA）就是這一類治療的代表，它比外科手術治療更具有臨床優勢，而且明顯減輕了患者術后疼痛，縮短了康復時間[4]。腔內激光閉合術是指應用光纖對靶靜脈釋放能量，使靜脈腔內形成蒸汽泡，蒸汽泡產生熱量對靜脈內皮造成損傷并出現炎癥反應，導致血栓形成，使管腔閉合并最終纖維化。但是對于分支曲張靜脈管徑較細或者迂曲嚴重、擴張成團的患者，單純的腔內激光閉合術有一定的局限性。管徑太細，無法穿刺導入光纖到靶靜脈腔內，更多的時候是在靜脈外，療效得不到保證；病變靜脈迂曲嚴重、擴張成團，光纖導入困難，需多次穿刺導入。

靜脈曲張常見的治療方式除了靜脈剝脫和腔內激光閉合，還有硬化劑療法等。硬化劑療法最常用于小靜脈，如網狀靜脈擴張和毛細血管擴張癥。硬化劑療法是指將硬化劑注入靜脈管腔內，通過化學作用對血管內皮產生損傷，導致血栓形成并纖維化。目前硬化劑療法的主要用途在于應用激光治療隱靜脈主干反流后對殘余曲張靜脈進行閉合治療。

目前來看，靜脈曲張的治療應該是一個個體化的、多種方式聯合的過程。根據每個患者曲張嚴重程度選擇不同的治療方式，大隱靜脈主干以腔內激光閉合為主，相對傳統手術創傷小、恢復快，對于屬支曲張靜脈，可以采用激光燒灼或（和）靜脈剝脫或（和）硬化劑療法，相比單純腔內激光閉合術，縮短手術時間，可更快恢復，更加安全有效，能有效提高術區美觀，減少復發。

綜上所述，腔內激光閉合聯合靜脈剝脫術或（和）硬化劑療法治療下肢靜脈曲張是多種治療方式聯合的療法，臨床效果確切，安全有效，符合個體化治療原則，應廣泛應用于臨床。