腹股溝斜疝術致膀胱破裂醫療糾紛司法鑒定1例

崔俊明

河南唯實司法鑒定中心，河南 鄭州 450004

一、案例

(一)簡要案情

王某，男，3歲，以“右側腹股區可復性包塊一個月”為代主訴至某縣婦幼保健院就診，診斷為“右側腹股溝斜疝”。于2013年6月11日16點25分在全麻下行右側腹股溝疝高位結扎術，術后10小時出現腹脹、腹疼、嘔吐等癥狀，至某省人民醫院經檢查診斷為膀胱破裂，并于2013年6月14日在全麻下行膀胱破裂修補術與膀胱造瘺術?，F王某家屬認為，某縣婦幼保健院對其實施的診療過程中存在醫療過錯，遂訴至法院要求賠償。某地法院委托對王某診療過程中醫方是否存在醫療過錯及過錯程度進行鑒定。

(二)病史摘要

1.某縣婦幼保健院住院病歷(入院時間：2013年6月11日)摘要：

入院情況：其母代訴患者右側腹股區可復性包塊一個月。查體：患兒站位時于右側腹股區膨出一橢圓形包塊約5×4cm大小，向陰囊突入，觸壓痛不明顯，外環口可容納一指尖，平臥位后可回納腹腔。入院診斷：右腹股溝斜疝。經家屬同意，于2013年6月11日16點25分在全麻下行右側腹股溝疝高位結扎術。

手術經過：全麻成功后，患者平臥于手術臺上，術野區皮膚常規消毒，鋪無菌巾，取右側腹股溝韌帶中點上方2cm處至恥骨結節外上方平行切口約1cm，切開皮膚皮下，剪開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及提睪肌，止血鉗鉗夾疝囊提起，游離精索輸精管及其它組織至疝囊頸處，暴露脂肪囊，于疝囊頸部高位結扎。結扎出血點，縫合皮膚。

診療經過：完善術前檢查，未發現明顯手術禁忌癥。術后10小時患兒出現腹脹，嘔吐，觸壓時疼痛稍明顯，嘔吐物為黃色胃內容物，腸鳴音弱，肛門未排氣，排便，尿量少，約10ml，呈暗紅色，彩超顯示：腹腔內可見液性暗區。與家屬說明患兒病情，于2013年6月12日轉院至某省人民醫院。

2.某省人民醫院住院病歷(入院時間：2013年6月12日14：05)摘要：

?？茩z查：腹膨隆，有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，右側腹股溝區可見一敷貼，無移動性濁音，腸鳴音正常，4次/分，右側陰囊紅腫。彩超顯示(某縣婦幼保健院2013年6月12日)：腹水。初步診斷：右側腹股溝斜疝術后，腹脹待查：膀胱破裂。入院后完善術前各項檢查，留置導尿管、腹腔引流，于2013年6月14日12：35在全麻下行膀胱破裂修補術以及膀胱造瘺術。

手術記錄摘要：術中見腹腔內大量血性尿液滲出，量約200ml，吸盡尿液，見腸管部分粘連，分離粘連，于右側盆腔近內環口外側處，可見腹膜缺損，范圍約3cm×3cm，缺損處粘膜糜爛，充血，伴壞死粘膜組織，于缺損處探查腹膜外，見其通向膀胱，膀胱肌層及粘膜層缺損，范圍約3cm×2cm，可見尿液流出，清理膀胱缺損邊緣壞死粘膜，自膀胱右側壁放置F-20號膀胱造瘺管，2-0可吸收線連續全層縫合膀胱缺損，縫合完畢，膀胱充盈后注水試驗無漏尿，引流液清晰，無活動性出血，膀胱造瘺管自皮膚另開口引流并固定，腹壁切口分層縫合包扎。

二、分析

(一)腹股溝斜疝是從腹股溝內環突出，通過全腹股溝管，向下前方斜行，再穿過腹股溝外環而形成的疝塊，最低可下降至陰囊。斜疝較直疝多見，占全部腹外疝或腹股溝疝的90%以上，右側多于左側。一般應早行手術修補治療。

腹股溝斜疝常見的手術并發癥有疝復發、膀胱損傷、陰囊血腫、缺血性睪丸炎等。對于腹股溝斜疝來說一般手術的效果比較好，術后很少會出現并發癥。而膀胱損傷是小兒腹股溝疝手術的嚴重失誤。

(二)關于醫方在對患者醫療過程中出現問題分析。本病例中，患者入院診斷明確。而在實施手術過程中，行游離疝頸時對周圍組織分辨不清晰、不仔細，即行疝囊剪除，造成被鑒定人腹膜、膀胱損傷，手術結束前，檢查又不仔細、未能及時發現手術損傷并采取補救措施。如果按規范、認真仔細操作，可以避免出現膀胱破損的手術并發癥。手術并發癥是指手術操作而引起的其他組織器官的損傷、缺失、功能障礙等，并發癥的發生是可以預料的，其中有些只要盡到謹慎注意義務，其損害后果是可以預防或減輕的，這種并發癥屬于可以避免的并發癥。而有些并發癥，限于客觀情況或醫療技術水平的限制，則無法防范，這種并發癥，屬于不可避免的并發癥。如何判斷“可以避免”還是“無法避免”，應當以醫生所應當具備的專業理論知識與技術水平，結合當前醫學科學的發展狀況來綜合認定。當并發癥必須是難以避免時，才可以成為免責的條件。如果是可以避免的并發癥，醫療機構沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，就不能成為其免責的條件。腹股溝斜疝高位結扎手術是外科最常做的Ⅰ類手術，醫師在盡到高度謹慎的注意義務時，膀胱損傷的并發癥是可以避免的。因此筆者認為某縣婦幼保健院在醫療過程中存在過錯，并且和被鑒定人的損害后果存在因果關系，醫院應當承擔相應責任。此案件也是對臨床從業者的一個警示，無論手術簡單或是復雜，都需要引起足夠的重視，嚴格按照診療規范要求操作，這是對患者負責，也是對自己工作的負責。

三、鑒定意見

被鑒定人王某因腹股溝斜疝手術致膀胱破裂，與某縣婦幼保健院醫療過失行為存在因果關系，醫方應承擔完全責任，參與度擬為100%。