耳穴壓貼法聯合三階梯止痛法治療中重度癌痛的療效分析研究

施俊晶，江華，劉榮輝，徐高潔，丁春梅，黃金瑋，秦金，王朝昕

隨著社會的發展，由于自然環境和社會環境的影響，癌癥的發病率逐年上升，已成為全球頭號殺手。絕大部分癌癥患者伴有不同程度的疼痛，尤其是中晚期癌癥患者，癌痛是癌癥患者最感痛苦和恐懼的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。晚期癌癥患者中中度癌痛發生率為60%～80%［1］。疼痛作為第五大生命體征受到臨床廣泛重視。目前，國內外公認的治療疼痛的方法是世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的三階梯止痛法，可使90%左右的癌痛患者得到緩解，但長期服用止痛藥物的患者常會出現惡心、嘔吐、便秘等不良反應［2］。并且臨床上有大量晚期中、重度癌痛患者在用藥過程中由于耐受性的產生而使療效降低或需加大劑量而出現難以耐受的不良反應［3］，因此單純西藥鎮痛，雖然能起到立竿見影的效果，但仍有部分患者疼痛難以有效緩解，且長期使用鎮痛劑不良反應大，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳［4-5］。近年來，中醫學以其獨特的理論體系，采用耳穴壓貼法，開展對癌痛的鎮痛研究，取得了滿意的進展。耳穴壓貼法治療癌痛已在臨床上得到廣泛應用，療效好且很少出現不良反應，甚至可以防治癌痛患者長期服用止痛藥物引起的不良反應，對癌癥患者的抑郁情緒也有一定的調節作用［6］。本中心在三階梯止痛法基礎上結合耳穴壓貼法治療中重度癌痛患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017—2018年上海市浦東新區迎博社區衛生服務中心舒緩療護病房收治的癌癥晚期并伴有中重度癌痛患者60例，其中男31例，女29例；年齡50～85歲。采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各30例。對照組疾病類型：肺癌7例，結腸癌6例，食管癌4例，胰腺癌4例，乳腺癌3例，腎癌2例，膽管癌1例，骨癌1例，膠質瘤1例，上頜竇癌1例；治療組疾病類型：肺癌9例，肝癌3例，結腸癌3例，食管癌3例，惡性淋巴瘤2例，膠質瘤2例，直腸癌2例，膽管癌1例，骨癌1例，闌尾癌1例，乳腺癌1例，腎上腺癌1例，胰腺癌1例。兩組性別、年齡、疼痛程度、腫瘤類型、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。本研究通過本中心倫理委員會審查，對所有符合納入條件患者解釋本研究的具體要求與整體實施過程，告知患者參與本研究的權利和義務，詢問是否愿意參加本研究，簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 根據《中國常見惡性腫瘤診治規范》［7］，以組織病理學、細胞病理學檢查診斷為惡性腫瘤；年齡50～85歲；數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）疼痛評分≥4分；上海市浦東新區迎博社區衛生服務中心舒緩療護病人病情（生存期）評估單（此評估單為舒緩療護機構通用的評估單，共包括攝入、體能生活、年齡、呼吸、意識、血壓、脈搏、營養狀況、臟器狀況、體溫、尿量、水腫12個項目，總分為100分）生存期評分為〉40～50分；預計生存期〉2周，并且≤1個月；無明顯阿片類藥物治療禁忌證；智力正常，無精神疾病，能夠配合疼痛評分及問卷調查；知情同意。

1.1.2 排除標準 合并非癌癥相關的疼痛，或合并其他嚴重疾病（如心、腎衰竭等）；未按規律用藥，使療效安全性無法判定；對阿片類藥物治療過敏及對耳穴壓貼法治療存在極度抗拒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組口服鹽酸羥考酮控釋片〔奧施康定，生產廠家：英國BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，分包裝:萌蒂（中國）制藥有限公司〕，中度疼痛患者奧施康定10 mg/12 h起，重度疼痛患者奧施康定20 mg/12 h起，對于阿片類藥物耐受患者的初始劑量為前1 d所應用的等效奧施康定劑量的1/2。按照TIME原則〔滴定（titrate）、增加每日劑量（increase）、處理突發性疼痛（management）及提高單次用量（elevation）〕給予劑量滴定［8］，每日評估疼痛程度。劑量滴定大致按照以下方法：NRS疼痛評分≥7分，劑量增加50%～100%；NRS疼痛評分4～6分，劑量增加25%～50%；NRS疼痛評分≤3分，劑量增加25%；若NRS疼痛評分持續≤3分，則不繼續加量，滴定時間7 d。出現惡心、嘔吐等消化系統不良反應采用甲氧氯普胺針劑肌肉注射止吐治療。鑒于阿片類藥物口服后導致便秘發生率較高，為90%～100%，并且便秘可長期持續存在，嚴重影響患者生存質量［9-12］，患者入院后常規給予比沙可啶5 mg每晚口服預防性通便治療。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

治療組常規止痛治療同對照組，并選取耳穴。止嘔、止吐、止痛穴位：胃、肝、脾、賁門、交感、神門、皮質下；預防便秘穴位：直腸、大腸、腹、三焦、便秘點；抗抑郁穴位：神門、皮質下、三焦、肝、交感（上述兩組穴位中均已有涵蓋）；同時選癌癥所侵犯的主要臟器相應穴，如肝癌的主穴為肝，肺癌的主穴為肺等配合止痛（每例患者至多取1穴）。一耳貼敷止嘔、止吐、止痛7穴位，另一耳貼敷預防便秘穴位和臟器相應5～6穴，經75%乙醇溶液消毒耳郭后，用小塊膠布將王不留行籽緊貼于穴位上，每日更換。囑咐患者的陪同人員（護工或者家屬）每日于早、中、晚分別按壓3次，每次按壓2～3 min，按壓力度以穴位局部有酸脹感為宜。7 d為1個療程。

1.2.2 觀察指標及評定標準

1.2.2.1 鎮痛療效評定 采用NRS評估患者疼痛程度，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。分別記錄治療前和治療1周后NRS疼痛評分。

1.2.2.2 鎮痛藥物劑量 記錄治療過程中使用阿片類藥物劑量，具體是比較滴定1周后所使用的奧施康定藥物劑量。

1.2.2.3 消化系統不良反應 記錄兩組1周內惡心、嘔吐及便秘的發生情況。其中，惡心、嘔吐發生率根據發生次數之和，分為3個等級。輕度：惡心、嘔吐發生次數≤2次，中度：惡心、嘔吐發生次數為3～5次，重度：惡心、嘔吐發生次數≥6次。便秘在臨床上是指排便次數減少（〈3次/周）、糞便干硬、排便費時費力、排出不盡或需手法輔助排便，發生其中之一則記錄為便秘［13］。

1.2.2.4 抑郁狀態 采用HAMD［14］評估癌痛患者抑郁程度。HAMD是臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表，量表有17項、21項和24項等3種版本，本課題使用24項版本，能較好地反映抑郁嚴重程度的指標。HAMD總分≥35分：可能為嚴重抑郁；20～〈35分：可能是輕度或中度抑郁；8～〈20分：可能有抑郁；〈8分：無抑郁癥狀。本研究認為HAMD評分≥20分為有抑郁癥狀。治療前和治療1周后各評估1次。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果比較 兩組NRS疼痛評分減輕程度比較，差異無統計學意義（Z=0.106，P=0.916，見表2）。

2.2 兩組患者鎮痛藥物劑量比較 滴定1周后，治療組使用的奧施康定藥物劑量為40（20，60）mg/24 h，低于對照組的40（40，60）mg/24 h，差異有統計學意義（Z=2.067，P=0.039）。

2.3 兩組患者消化系統不良反應比較

2.3.1 惡心、嘔吐 治療組惡心、嘔吐嚴重程度低于對照組，差異有統計學意義（Z=2.395，P=0.017，見表3）。

2.3.2 便秘 治療組便秘發生率為16.7%（5/30），低于對照組的43.3%（13/30），差異有統計學意義（χ2=5.079，P=0.024）。

2.4 抑郁 治療前，兩組HAMD評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1周后，治療組HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

癌痛是中晚期癌癥患者常伴有的癥狀，現代醫學對癌痛的治療，主要是三階梯止痛療法，但長期服用止痛藥物會出現諸多不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等。近年來，中醫學以其獨特的理論體系，采用耳穴壓貼法，聯合三階梯止痛法，開展對晚期癌痛患者的治療研究，效果確切，其療效優勢正越來越受到關注。

中醫學理論認為“諸病皆因于氣”，即一切疼痛的產生是由于氣機被干擾，導致臟腑經絡氣血阻滯不通，傳導受阻，因此“不通則痛”是疼痛的根本原因，是各種疼痛的病理變化基礎。經絡是氣血運行的途徑，癌痛多由氣機失調、瘀血阻滯、痰凝積結、濕邪內阻、毒火結聚、虛衰失調等引起經絡不通所導致［15-18］。并且，耳為百脈之所聚，全身臟腑在耳郭上均有其代表區，選取癌癥所侵犯的主要臟器相應穴，進行耳穴壓貼治療可調節對應臟腑和器官的功能活動，從而利于疾病癥狀減輕。

表2 兩組患者治療前后NRS疼痛評分〔M（P25，P75），分〕Table 2 NRS scores in two groups before and after the treatment

表3 兩組患者惡心、嘔吐嚴重情況〔n（%）〕Table 3 Situation of nausea and vomiting in two groups

表4 兩組患者治療前后HAMD評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of HAMD scores between two groups before and after the treatment

本研究在三階梯止痛的基礎上聯合使用耳穴壓貼法治療中重度癌痛患者，結果顯示，治療組1周所使用的鎮痛藥物劑量低于對照組，提示耳穴壓貼法有輔助止痛作用；治療組惡心、嘔吐及便秘情況較對照組有所減輕，提示耳穴壓貼法有止吐、緩解便秘作用；另外也觀察到，治療組抑郁狀態優于對照組。

現代醫學研究也發現，耳廓血管壁內有大量交感神經，是耳穴與內臟、肢體間聯系的重要途徑［19］。耳穴治療即通過機械刺激耳穴，調節大腦皮質興奮與抑制功能，對機體相應部位產生調理作用，阻斷神經元病理性沖動傳遞。刺激耳穴能有效提高血清β-內啡肽含量，并可調節中樞神經遞質的分泌；可激活體內抗痛系統，提高機體痛閾，抑制交感神經活動和對疼痛的應激反應［20］；并調節血漿內皮素、降鈣素基因相關肽水平，使其相對平衡，從而改善血管舒張和收縮功能的紊亂狀態和內皮功能，激發神經、內分泌系統的調節功能。

耳穴壓貼無創、簡單易行、可控度高、不良反應少、經濟實用、易于被患者及家屬接受，并且適應社區衛生診療特點。可以防治癌痛患者長期服用止痛藥物引起的多種不良反應，對癌癥患者的抑郁情緒也有一定的調節作用［21］，是一項值得臨床研究和推廣的治療技術［22］。

本研究中需要注意的是，耳穴壓貼法因施治醫師的不同會產生差異。所以為了避免這種差異的產生，解決方案是在本研究中耳穴壓貼是由團隊內專業中醫科醫生操作。不足之處，中醫是一門有系統理論和豐富經驗的祖國醫學，在多數人群中深受歡迎，我國百姓普遍存在“西醫治不好看中醫”的觀念，是否此項中醫適宜技術操作本身會對患者身心起到不同程度的積極作用，從而影響研究結果，尤其是抑郁情緒改善方面。也期待有更多的研究可以開展來進一步深入探討。

歸納本研究結果，在疼痛規范化治療的基礎上聯合應用耳穴壓貼法，可以減少阿片類藥物使用劑量、減輕阿片類藥物不良反應、緩解癌痛患者抑郁狀況，有助于緩解癌痛患者的痛苦，改善生活質量，讓其有尊嚴地、安然地度過余生［23］。這是開展舒緩療護病房的宗旨所在，也是在目前有限的醫療資源條件下滿足晚期癌癥患者姑息治療服務需要。

中醫博大精深，中西醫結合的治療模式值得醫學的各個領域、多方面地去探索和研究。未來，通過中醫藥的技術輔助西醫共同治療疾病，以期達到減少藥物劑量，減輕不良反應，緩解患者痛苦的目的，是醫學發展需要不斷努力去探索的方向之一。

作者貢獻：施俊晶、江華進行文章的構思與設計；劉榮輝、徐高潔進行研究的實施與可行性分析；施俊晶、丁春梅、黃金瑋進行數據收集；施俊晶進行數據整理，統計學處理，撰寫論文；施俊晶、秦金進行結果的分析與解釋；施俊晶、王朝昕進行論文的修訂；王朝昕負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。