腦卒中健康素養(yǎng)的研究進展

孫慧君，魯劍萍，張潔*，章雅青

本文文獻檢索策略：

以“健康素養(yǎng)”AND（“腦卒中”O(jiān)R“中風”）為檢索式，檢索中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺和維普網；以“health literacy”AND “hapoplexy”stroke為檢索式，檢索PubMed數(shù)據庫，同時輔以文獻追溯的方式進行檢索。檢索時間截至2018年11月。文獻納入標準：所有針對腦卒中患者健康素養(yǎng)的相關研究；文獻排除標準：僅提到健康素養(yǎng)，但未對健康素養(yǎng)進行深入探討的文獻。

腦卒中是一種突然起病的部分或全部神經功能缺損的綜合征，其由于發(fā)病急、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高等特點，被稱為“人類健康的頭號殺手”［1-3］。目前，腦卒中已成為僅次于缺血性心臟病的全球第二大死亡原因［4］。2013年全球疾病負擔調查顯示，全球約有650萬人死于腦卒中［5］。我國也是腦卒中的高發(fā)區(qū)，每年增加130萬例患者［6-7］，預計到2030年，我國每年將有近400萬人死于腦卒中［8］。如此龐大的腦卒中人群，如果其預后沒有得到很好控制，其并發(fā)癥及再次發(fā)生腦卒中的危險將給患者個人、家庭及整個社會帶來沉重的負擔。目前，健康素養(yǎng)是國內外研究的熱門話題，有多項研究證實，患者的疾病預后不但與醫(yī)療服務等因素密切相關，同時也有賴于患者的健康素養(yǎng)［9］。因此，深入研究腦卒中患者的健康素養(yǎng)是開展腦卒中干預的有效前提。為此，本文從腦卒中健康素養(yǎng)的定義、內涵、評估與監(jiān)測、與疾病結局的關聯(lián)、影響因素及干預研究等方面進行了國內外文獻回顧，以期為今后開展腦卒中健康素養(yǎng)的干預研究提供有效依據。

1 健康素養(yǎng)概述

1.1 健康素養(yǎng)的定義 健康素養(yǎng)是在1974年于國際健康教育大會上被知名專家SIMONDS［10］提出的，隨后其在醫(yī)學界成為熱門話題。目前國際上對健康素養(yǎng)的定義尚未統(tǒng)一［11］。WHO將健康素養(yǎng)定義為：“個人獲取、理解和掌握信息的能力和動機，是由個人對某些事物及方面的認知和社交方面的技能所決定的，其目的是促進和保持個人良好的健康”［12］。《美國醫(yī)學會雜志》將健康素養(yǎng)定義為：“個體通過獲得、掌握和運用基本的健康信息和服務，并做出正確的與健康有關的決斷和能力”［13］。S?RENSEN 等［14］通過系統(tǒng)回顧總結后指出：“健康素養(yǎng)與人們的學識緊密相關，需要人們的知識、動機和能力來獲取、理解、評價和應用健康信息，以便在日常生活中做出正確的判斷和決定，這涉及保健、疾病預防和健康促進的過程，從而維持和提高整個生命過程中的生活質量”。此外，SPEROS［15］、孫浩林等［16］認為健康素養(yǎng)是：“人們利用自身的搜索、理解、評價、交流信息的能力來尋求良好的衛(wèi)生環(huán)境，從而達到健康促進的目的”。1.2 健康素養(yǎng)的內涵 2000年，NUTBEAM［17］提出健康素養(yǎng)具有3個層次的內涵：互動性、批判性以及功能性。其中功能性健康素養(yǎng)指的是擁有閱讀和寫作的基本技能，能夠應付日常生活，即能夠閱讀與健康相關的小冊子，或閱讀藥瓶上的標簽，從不同形式的交流中提取信息和獲得有意義的內容，并將新的信息應用到不斷變化的環(huán)境中。互動性健康素養(yǎng)則是更高級別的功能性健康素養(yǎng)，是進一步的讀寫認知能力和社交能力。批判性健康素養(yǎng)指的是更高級別的認知技能，同時與社交技能聯(lián)合可以用來批判性地分析信息，并利用這些信息對生活事件和情況加以控制。

2005年，ZARCADOOLAS等［18］又提出了健康素養(yǎng)的4個維度：基本素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、科學素養(yǎng)和公民素養(yǎng)，其中基本素養(yǎng)是閱讀、口語、寫作和計算技能；文化素養(yǎng)是指對集體信仰、習俗、世界觀與社會認同的認知與解讀，并根據健康信息采取行動；科學素養(yǎng)是指閱讀和理解技能，包括掌握基本科學術語、科學研究的程序和本質，了解技術的復雜性和發(fā)展的局限性；公民素養(yǎng)是指公民能夠意識到公共問題并參與決策的過程。該研究者認為一個維度中的能力可能填補另一個維度能力的缺失［18］。

2008年，《卡爾加里憲章》提出了健康素養(yǎng)的“五大領域模型”，分別為獲取、理解、評估、健康信息交流以及利用健康信息的能力，該模型目前已經被各國廣泛應用［19］。《Healthy people 2010》也提出了健康素養(yǎng)的4個層次：理解文字能力、大聲朗讀的能力、計算能力和對結果的預測能力［20］。

2008年NUTBEAM［21］又在前期研究的基礎上，以臨床為視角構建了臨床角度的健康素養(yǎng)模型——危險因素健康素養(yǎng)模型（見圖1）。其包括3個層次，分別為基本健康素養(yǎng)、核心健康素養(yǎng)以及疾病相關健康素養(yǎng)。其中，基本健康素養(yǎng)以正確的健康信念、基本知識與技能為主要內容；核心健康素養(yǎng)指在醫(yī)療情景中的健康行動，如利用保健服務的能力等；疾病相關健康素養(yǎng)指個體在患病時，在具體疾病情景中有效進行疾病的控制與管理的能力，其強調在具體疾病情景中對于疾病的自我管理與控制。

圖1 危險因素健康素養(yǎng)模型Figure 1 Conceptual model of health literacy as a risk

2016年，李信等［22］在危險因素健康素養(yǎng)模型的基礎上構建了我國臨床環(huán)境下健康素養(yǎng)的內涵模型，其包含3個維度，分別為：個體維度、對健康信息或服務提供者的感知維度以及獲得社會支持維度。其中個體維度包括患者的計數(shù)能力、健康知識儲備、態(tài)度行為等6個方面；對健康信息或服務提供者的感知維度包括患者對醫(yī)生的評價以及對醫(yī)生的感知兩個方面；獲得社會支持維度包括患者的經濟情況以及社會支持兩個方面。

2 腦卒中健康素養(yǎng)的評估與監(jiān)測

2.1 腦卒中健康素養(yǎng)普適性測量工具 目前腦卒中患者常用的健康素養(yǎng)評估工具大部分為普適性量表，并非專門針對腦卒中。

1991年，DAVIS等［23］研制了成人醫(yī)學素養(yǎng)快速評估（REALM）來幫助臨床醫(yī)生評估患者閱讀素養(yǎng)，其內容為患者對專業(yè)醫(yī)學術語和常規(guī)術語的識別和閱讀，共設有125個相關術語單詞，要求每位參與者逐個讀出這些單詞，發(fā)音正確給予1分；根據得分情況可以分為4個等級：＜3級（0～18分），4～6級（19～44分），7～8級（45～60分），＞9級（61～66分），等級≤6級定義為“處于風險中的患者”，總耗時為2～3 min。2 年后，DAVIS 等［24］為了使 REALM 廣泛使用，在原先的基礎上開發(fā)了成人醫(yī)學素養(yǎng)快速評估簡化版（S-REALM），其共包括66個單詞，用時更短。

1995年，美國PARKER等［25］研發(fā)了成人功能性健康素養(yǎng)測試（TOFHLA）量表，其與REALM統(tǒng)稱為健康素養(yǎng)評估領域的金標準，被測者主要通過閱讀3篇與診療有關的文章并進行完形填空，即填寫句子的鏤空部分，通過觀看所提供的藥瓶或藥物相關的文字說明來回答相關問題；TOFHLA量表共100分，其Cronbach's α系數(shù)為0.98，總共評估時長為22 min，根據得分不同分為3個等級：不充分（0～53分），臨界（54～66分），充分（67～100分）。

1997年HANSON-DIVERS［26］模仿廣度成績測驗（WRAT）開發(fā)了醫(yī)學成績閱讀測試量表（MART），這是一個能對普通識字能力進行測評的工具，適用于一般患者［27］。

1999年，BAKER等［28］對TOFHLA量表進行了修改，生成了縮減版的TOFHLA（S-TOFHLA）量表，其只有40道題（計算題4道，閱讀題36道），并被多個國家翻譯與應用。MANTWILL等［29］將其譯成簡體中文，并在中國運用測得其閱讀和計算部分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.94和0.90。

2003年美國開發(fā)了健康素養(yǎng)評估分量表（HLC）［30］，這是全球第1個全國性大樣本的健康素養(yǎng)評估工具。HLC共28個問題，均是與健康有關的問題，包括預防、臨床、衛(wèi)生保健3個領域的內容，主要用于評估被評估者對健康相關的認可度、閱讀理解能力以及計算能力，其優(yōu)點是適合進行大樣本量的評估研究，缺點是無法評估被評估者從醫(yī)務人員那里掌握相關信息的能力，也無法評估被評估者對醫(yī)學相關術語的理解能力。

2005年研發(fā)的最新生命體征（NVS）量表［31］也是目前健康素養(yǎng)領域被公認的測評工具之一，其Cronbach's α系數(shù)為0.76。該量表由4個計算題和2個閱讀題組成，每個問題被賦予不同的分值，4～6分為健康素養(yǎng)程度高，2～3分為健康素養(yǎng)存在不足，0～1分為健康素養(yǎng)不足。該量表僅需3 min即能完成，因此能方便快速地篩查出低健康素養(yǎng)的人群，較REALM和TOFHLA量表更為簡便，常受研究者的青睞。

2008年，我國原衛(wèi)生部研發(fā)了《中國居民健康素養(yǎng)調查問卷》［32］，由于該問卷共66個條目，因此也被稱為“健康66條”。該問卷羅列了當前最基本的也是必須掌握的一些與健康相關的信息，涵蓋了健康行為方式、基本健康生活技能以及一些基本的健康相關概念和知識，正確回答80%的問題才能被認為具有基本的健康素養(yǎng)。2012年，原衛(wèi)生部又對該問卷進行了改版，增加了控煙條目以及分析性健康素養(yǎng)，并將條目增至102個［33］。該問卷的優(yōu)點是緊密結合了影響健康的主要因素及當前我國公民普遍關心的健康問題，為今后提供健康干預提供了依據和明確方向；缺點是條目多，評估時間較長，且缺乏對信息理解能力以及計算能力的測試。

2015年，歐洲地區(qū)開發(fā)了歐洲健康素養(yǎng)調查問卷（ULS-EU-Q）［34］，由于該問卷共有47個條目，因此也稱為ULSEU-47，其是歐洲地區(qū)第1個能夠進行大樣本量調查的問卷，由于是針對8個歐洲國家設計的，因此其Cronbach's α系數(shù)為0.51～0.91。ULSEU-Q主要包含了3個領域：與健康相關的照顧、預防和促進，主要用于評估參與者獲取、理解、評估和使用信息的能力；其采用Likert 4級評分法，0～25分為不足，25～33分為存在問題，33～42分為充分，42～50分為優(yōu)秀，除充分和優(yōu)秀外，評分等級為不足和存在問題的參與者均被視作低健康素養(yǎng)人群。

2.2 腦卒中健康素養(yǎng)針對性測量工具 美國Hopkins大 學 的 MIYONG KIM 教 授 在“Health Literacy Intervention for Korean Americans with HBP（健康素養(yǎng)干預在韓裔美國人高血壓患者中的應用）”課題中研發(fā)了健康素養(yǎng)問卷，李現(xiàn)文等［35］在此基礎上通過翻譯及文化調適形成了符合我國背景的中文版健康素養(yǎng)問卷，該問卷共3個維度，采用Likert等級評分制，總分范圍為0～221分，得分＜120分屬于健康素養(yǎng)不足，120～150分屬于邊緣健康素養(yǎng)，＞150分屬于健康素養(yǎng)充足；其Cronbach's α系數(shù)為0.899，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.985、0.895、0.754，表明該評估工具內在一致性較好。

3 腦卒中患者健康素養(yǎng)與疾病結局的關聯(lián)

WHO研究報告指出，健康素養(yǎng)比收入、就業(yè)狀況、教育水平、種族或民族更能預測個人的健康狀況［36］。此外，更有多項研究指出，良好的健康素養(yǎng)不僅與個人健康息息相關，更能節(jié)約醫(yī)療成本、減少醫(yī)療服務的使用頻率、帶來更多的社會效益［37-38］。就腦卒中患者而言，疾病結局可以具體為血壓的控制、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)、腦卒中疾病的康復護理、生活質量以及早死等。

3.1 健康素養(yǎng)對腦卒中患者生活質量及自我效能的影響 有專家對延邊地區(qū)330例腦卒中高危患者進行健康素養(yǎng)、自我效能感和生活質量調查，結果顯示，腦卒中高危人群健康素養(yǎng)與生活質量評分中的軀體健康評分（r=0.185，P＜0.01）、心理健康評分（r=0.130，P＜0.05）和自我效能得分（r=0.185，P＜0.01）呈正相關，說明健康素養(yǎng)的提高能使腦卒中患者生活質量和自我效能水平得到提高［39］。APPLETON等［40］采用NVS量表對澳洲2 487名平均年齡為58歲以上的腦卒中患者進行調查，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)與自我效能感之間有明顯關聯(lián)，因此在設計和傳播腦卒中教育計劃時應考慮健康素養(yǎng)問題，并將其作為決策者和臨床服務設計者的優(yōu)先考慮事項，以改善腦卒中的初級、二級預防。

3.2 健康素養(yǎng)對腦卒中患者依從性及二次復發(fā)率的影響 POLUNINA等［41］的研究包括1 317例腦卒中后患者，其使用匿名調查獲得教育、健康素養(yǎng)和實施復雜康復的信息，隨訪18個月，結果發(fā)現(xiàn)患者康復治療依從性與健康素養(yǎng)顯著相關。SANDERS等［42］采用S-REALM對某醫(yī)院100名＞18歲的腦卒中患者進行橫斷面調查，結果發(fā)現(xiàn)59%的患者缺乏健康素養(yǎng)；多因素分析結果表明，低健康素養(yǎng)患者比高健康素養(yǎng)患者康復率低20%以上。2017年臺灣學者應用ULS-EU-Q對臺灣地區(qū)腦卒中患者進行問卷調查，結果發(fā)現(xiàn)，低健康素養(yǎng)腦卒中患者的康復預后及二次復發(fā)的情況均不如高健康素養(yǎng)腦卒中患者［43］。GANZER等［44］對平均年齡80歲以上的腦卒中患者進行測評，發(fā)現(xiàn)低健康素養(yǎng)患者腦卒中癥狀恢復情況評分為（2.90±1.33）分，高健康素養(yǎng)患者腦卒中癥狀恢復情況評分為（1.50±0.98）分。可見健康素養(yǎng)對腦卒中患者癥狀恢復情況有明顯促進作用。

4 腦卒中患者健康素養(yǎng)的影響因素及干預研究

齊艷等［45］研究發(fā)現(xiàn)，年齡、月收入、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分與腦卒中患者健康素養(yǎng)水平有較大的關聯(lián)，這與AGUIRRE等［46］的研究結果一致，值得重視。SCHRINER［47］對堪薩斯城30名參加社區(qū)教育項目的腦卒中幸存者進行了方便抽樣調查，結果顯示，腦卒中患者的健康素養(yǎng)水平與教育水平、收入顯著相關；此外，超過2/3的患者被認定為健康識字能力低于其所接受的教育，這也是導致其健康素養(yǎng)低下的原因之一。KAMAL等［48］運用符合本土化的健康信息軟件對巴基斯坦腦卒中患者進行干預，發(fā)現(xiàn)可以改善其健康素養(yǎng)。XI［49］以健康促進模型和基于證據的實踐改變模型為理論框架，為磁性醫(yī)院認證體系（Magnet）所認證的醫(yī)療學會及三級醫(yī)療中心旗下的成人腦卒中中心的患者提供個性化的降低腦卒中風險的教育，并使用NVS量表完成患者的健康素養(yǎng)評估以及二級腦卒中風險知識的基線評估，結果發(fā)現(xiàn)，53%的患者是低健康素養(yǎng)人群；此外，有92%的患者隨訪期二級腦卒中風險知識總體得分較基線顯著提高；說明腦卒中患者提高健康素養(yǎng)的最佳證據就是解決個體教育障礙，增加患者獲得健康結果的潛力。RYMER等［50］通過描述性和相關性分析揭示了腦卒中康復環(huán)境中患者-醫(yī)療提供者溝通的優(yōu)點和缺點，其中優(yōu)點包括能夠直接了解患者的溝通交流情況，能針對性地進行健康宣教；缺點包括大多數(shù)衛(wèi)生保健提供者在向患者解釋衛(wèi)生信息時不使用醫(yī)學術語等。將這些結果用于確定可實施的策略，可提高患者與提供者溝通的質量，以便患者能夠就其醫(yī)療保健做出明智的決定。

5 腦卒中健康素養(yǎng)回顧對今后研究的啟示

5.1 正確理解腦卒中健康素養(yǎng)的內涵 目前對健康素養(yǎng)的定義、內涵尚未形成統(tǒng)一的看法，而針對腦卒中健康素養(yǎng)的內涵更為模糊，但目前所形成的共識是腦卒中健康素養(yǎng)是一個以臨床為視角的健康素養(yǎng)，而非從公共衛(wèi)生視角來解讀。因此，未來可拓展健康素養(yǎng)的理論基礎，通過探究腦卒中患者對健康素養(yǎng)的理解，及時整合新的腦卒中健康素養(yǎng)的研究成果，形成符合腦卒中定位的健康素養(yǎng)內涵。

5.2 腦卒中健康素養(yǎng)測評工具有待開發(fā)及優(yōu)化 目前，國外腦卒中健康素養(yǎng)普適性測評工具較多，且使用廣泛，各國翻譯版本也較多，而我國僅有普適性的“健康66條”，針對腦卒中患者的健康素養(yǎng)量表也僅有1個，且存在一定缺陷。由于腦卒中具有其特殊性，普適性測評工具無法代替腦卒中患者的測評，缺乏特異性。因此，建議我國開發(fā)具有針對性的腦卒中健康素養(yǎng)測評工具，或在原有的問卷基礎上進一步完善問卷，以有利于針對腦卒中患者進行有效的健康教育和健康行為干預。

5.3 通過測評結果構建更有效的干預方案 越來越多的研究證實，與那些缺乏理論基礎的干預策略相比，基于明確理論基礎的干預策略是更加有效的，并且結合多個理論和概念的干預策略有更好的效果［51］。因此可以通過測評工具來測評腦卒中患者健康素養(yǎng)情況，以便確定其中介變量、疾病結局，構建具有針對性的健康教育促進方案，來減少腦卒中患者的二次復發(fā)率及提高患者依從性等，提高干預的質量，產生最佳的干預效果。

6 小結及展望

綜上所述，國外目前關于健康素養(yǎng)的研究逐漸增多，但仍缺乏針對腦卒中健康素養(yǎng)的測評工具。而我國目前對健康素養(yǎng)的研究尚處于初級階段，針對腦卒中健康素養(yǎng)的研究更少，僅有的一些研究也并未結合腦卒中患者的疾病特點來設計量表，因而也沒有全面反映腦卒中患者的健康素養(yǎng)問題，并針對其提出改善方法。因此，當前迫切需要構建一個既能全面反應腦卒中患者的健康素養(yǎng)，又符合中國文化背景的腦卒中健康素養(yǎng)測量工具。通過調查了解腦卒中患者健康素養(yǎng)狀況、提高其健康素養(yǎng)水平，來改善患者生活質量、提高患者腦卒中后康復鍛煉依從性、促進患者腦卒中后功能恢復及有效預防二次復發(fā)、降低直接醫(yī)療成本，對實現(xiàn)“健康中國2030”具有重要意義。故我國腦卒中健康素養(yǎng)的發(fā)展仍需長期努力。

作者貢獻：孫慧君進行文章的構思、設計及論文撰寫；魯劍萍進行文獻/資料收集、整理；張潔進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制；孫慧君、章雅青進行論文的修訂；張潔對文章整理負責，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。