良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結節血流信息分析

邱前義，歐陽伽保，陳琪，吳長君

二維灰階超聲對鑒別診斷良惡性甲狀腺結節具有重要意義［1-2］，2017年美國放射學會（ACR）推出了甲狀腺結節影像報告系統（TI-RADS）［3］，其明確指出甲狀腺報告詞典包括成分、回聲、形態、邊緣和強回聲5個征象，并將5個征象的不同分類賦予不同分值。其中強回聲灶中的粗大鈣化這一征象被賦予1分，但在臨床工作中伴有粗大鈣化的甲狀腺結節病例并不少見，而對于這類結節的典型惡性征象并沒有統一標準及結論，鑒別診斷具有一定難度。因此本研究旨在分析伴粗大鈣化甲狀腺結節的血流信息情況，初步探討血流信息對于鑒別診斷良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結節的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月—2018年12月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院就診的甲狀腺結節患者103例，共計108個結節，男13例、女90例，年齡35～69歲；病灶最大徑0.8～3.5 cm。病灶均經手術取得病理結果。納入標準：伴有粗大鈣化的實性結節；排除標準：結節內含有囊性成分，結節內無粗大鈣化。

1.2 甲狀腺結節檢查方法 采用Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭9L4，頻率4～9 MHz。每個結節均先行常規灰階超聲檢查，觀察并記錄二維灰階征象。然后啟動彩色多普勒血流顯像（CDFI）功能，取樣框調節至約病灶3倍，選取能清晰顯示結節內部及周圍腺體血流情況的切面，觀察并儲存圖像。

1.3 血流分級與分型 根據Alder半定量血流程度分級方法［4］，將甲狀腺血流豐富程度定為4級：0級，結節內無血流信號；1級，結節內可見1～3條點狀或短棒狀血流信號；2級，結節內可見4～6條點狀或條狀血流信號；3級，結節內可見6條以上點狀或條狀血流信號。

參考CHAMMAS等［5］的標準對結節內部及周圍腺體血流分布進行分型：Ⅰ型，結節內部無血流；Ⅱ型，環繞血流型，結節邊緣出現環狀或半環狀血流即分為該種類型；Ⅲ型，內部血流或中心血流為主型，表現為單支的穿支血管或分布雜亂、粗細不一的畸形血流；Ⅳ型，結節內部血流及周圍腺體血流分布無明顯差異型；Ⅴ型，周圍腺體血流增加型，主要表現為周圍腺體血管向結節匯聚或血管增粗畸形、走行迂曲，血供較結節內部明顯增加。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 108個甲狀腺結節中良性49個、惡性59個。良性結節包括甲狀腺腺瘤10個、結節性甲狀腺腫39個；惡性結節病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 良、惡性甲狀腺結節血流分級比較 良性和惡性甲狀腺結節0級、2級、3級血流發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中惡性甲狀腺結節1級血流發生率高于良性甲狀腺結節，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

良、惡性甲狀腺結節內部及周圍腺體血流分布分型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中惡性甲狀腺結節內部及周圍腺體血流分布分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型發生率低于良性甲狀腺結節，Ⅲ、Ⅳ型發生率高于良性甲狀腺結節（P＜0.05，見圖1～2、表 2）。

3 討論

當前超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法［6-11］，傳統的超聲檢查包括二維灰階超聲和多普勒超聲，分別用于提供病變組織的結構信息及血流情況。近年來超聲彈性成像這一輔助診斷技術的應用已相對成熟，亦有許多研究表明其對鑒別診斷病變的良惡性有一定的價值［12-15］，但對于本研究中伴粗大鈣化甲狀腺結節的鑒別診斷仍缺乏一定的可靠性，結節中粗大鈣化灶往往會使病灶整體硬度提高，進而干擾操作者的評判。因此對于伴粗大鈣化甲狀腺結節的良惡性鑒別診斷仍應通過分析傳統超聲的特征再進行定奪。以往學者多對伴粗大鈣化甲狀腺結節的形態學特征進行研究，少有研究著重探討血流信息對鑒別診斷伴粗大鈣化甲狀腺結節良惡性的價值。

本研究良、惡性甲狀腺結節血流分級中1級血流發生率間存在差異，其他血流分級發生率間無明顯差異。分析其原因，甲狀腺新生惡性腫瘤纖維化嚴重、癌細胞破壞血管及新生血管條件不完善，使得難以在病灶內檢測出血流，但隨著結節體積增大或病灶侵襲程度增高，惡性腫瘤對病理性血管依賴程度增高，血管生成增多，又使得結節內血流更加豐富［16-18］。由此可見單純評價結節內的血流豐富程度不足以幫助鑒別診斷，這是大多數血流分級情況難以進行鑒別診斷的主要原因。

表1 良、惡性甲狀腺結節血流分級比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of blood flow grade between benign and malignant thyroid nodules

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的血流分布（Ⅴ型、Ⅲ型）Figure 1 Blood flow distribution of papillary thyroid carcinoma（type Ⅴand Ⅲ）

圖2 結節性甲狀腺腫的血流分布（Ⅱ型、Ⅰ型）Figure 2 Blood flow distribution of nodular goiter（type Ⅱ and Ⅰ）

表 2 良、惡性甲狀腺結節內部及周圍腺體血流分布分型比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood flow distribution types in the internal nodules and peripheral glands of benign and malignant thyroid nodules

雖然良惡性結節內血流豐富程度難以統一，但是由于惡性病灶本身存在異質性，在促進新生血管形成的同時也對其進行破壞，此外惡性病灶對血供需求較良性病灶更多，因此將結節內部與周圍血流分布分型結合起來分析，更有助于得出診斷規律。本研究根據結節內部及周圍血流分布分型進行分析，得出血流分布分型中的Ⅲ型、Ⅴ型多見于惡性病變，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多見于良性病變。良性結節的病理類型多為甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤來源于濾泡上皮，結節性甲狀腺腫形成的病理基礎為甲狀腺腫的反復增生和退縮，二者多呈膨脹性生長，隨結節體積增大，結節內主要供應其生長的血管被擠壓至周邊，CDFI下觀察結節血流分布模式為環繞血流型（Ⅱ型）；良性結節內部血管會受到不同程度的擠壓，但對血管并無破壞、侵襲等惡性生物學行為，同時結節對血供需求不高，因此結節內部與腺體周圍血流分布多無明顯差異（Ⅳ型）。

由于粗大鈣化的遮擋或者結節本身無明顯血供，一些結節無法探測到血流信號，通常被定義為血流分級0級與血流分布分型Ⅰ型，但是由于分布分型Ⅴ型對周邊腺體血流分布情況有更細致描述，導致血流分級0級的部分惡性結節在血流分布分型上屬于為Ⅴ型，血流分級0級的統計結果顯示對良惡性鑒別無明顯意義，而血流分布分型Ⅰ型多見于良性病變。雖然惡性病灶血管新生速度快，但同時其侵襲性也在破壞自身已形成的血管［19］，因此在結節血流分布上可以觀察到內部或者中央存在粗大畸形血流并伴有細小分支，走行迂曲、分布雜亂。當癌細胞生長過快或侵襲活躍時，其增長與活動依賴于血管提供營養支持，因此惡性病灶周圍腺體可表現為血供明顯增多，呈匯聚或血管增粗、畸形、迂曲等狀態（血流分布分型Ⅲ型、Ⅴ型）。

本研究存在一定不足，本研究為探究性實驗，僅初步得出血流分布模式在良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結節中存在差異，樣本量有待進一步提高；此外可在未來研究中將二維灰階等更多有效信息加入研究，從診斷效能方面得出鑒別伴粗大鈣化甲狀腺結節良惡性的更具體結論。

綜上所述，結節內部血流分級對于鑒別伴粗大鈣化甲狀腺結節良惡性意義不明顯；血流分布模式Ⅲ型、Ⅴ型多見于惡性病變，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多見于良性病變，觀察伴粗大鈣化甲狀腺結節內部及周圍腺體血流分布情況有助于良惡性鑒別診斷。

作者貢獻：邱前義參與論文選題設計、資料分析、論文撰寫；歐陽伽保參與論文選題設計、病例資料收集與整理；陳琪參與論文選題設計、數據統計分析；吳長君對文章整體負責。

本文無利益沖突。