基于Beers標準的社區老年共病患者多重用藥治療方案一例分析

邱珊嬌，黃文靜

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中國是全世界老年人口最多的國家。老年人常多病共存，導致多重用藥。越來越多的全科醫生接診到由上級醫院下轉到社區的老年人，那么如何做好這部分老年人的健康守門人呢？Beers標準是美國老年人藥物管理的一把利劍，同樣也能為我們所用。本文借1例社區老年共病患者多重用藥治療方案的制定，拋磚引玉，將Beers標準介紹給大家。

老年共病是指老年人同時患有2種或2種以上慢性病。研究顯示，65歲以上的老年人群共病患病率達60%以上，其中超過半數的患者同時患有3種及以上慢性病，且女性的患病率較男性高；社會經濟地位及文化程度均與共病相關［1-3］。多重用藥系指患者同時使用5種及以上的藥物治療，多由于共病所致。大多數臨床研究仍然把重點放在以疾病為導向的治療方法上，并不考慮老年患者多重用藥的生理、心理、社會關系的復雜性和重疊性［4］。

隨著我國社會老齡化的進展，人均壽命延長，超過半數老年人患有2種或更多的慢性病，且治療藥物種類多，藥物治療安全問題突出。隨著醫院與社區轉診制度的完善，病情穩定的老年共病患者逐步從三級甲等醫院門診轉診到社區，由社區全科醫生接診治療。因而如何結合患者及家庭情況，聯合臨床藥師、專科醫生，為老年共病患者制定有效、安全、個性化的治療方案是全科醫生臨床工作中的重要任務。

Beers標準是在1991年由美國老年學會（ASG）及臨床藥理學、精神藥理學、藥物流行病學等專家在回顧相關文獻后形成的共識，是目前世界上廣泛使用的判定老年人潛在不適當用藥、指導醫務工作者及患者正確選擇藥物、保障老年患者用藥安全的臨床工具［5］。2015年ASG再次對Beers標準進行更新，更全面地評估老年患者潛在的不適當用藥情況，其將老年人潛在的不適當用藥情況分為4類：老年患者不適當藥物、老年患者與疾病狀態相關的潛在不適當藥物、應謹慎使用的藥物、藥物-藥物相互作用［6］。

本文結合《2015 AGS老年人不適當用藥Beers標準（更新版）》［6］對1例腦梗死后合并多種慢性病、多重用藥的老年患者進行藥物調整，優化治療方案，為社區全科醫生制定老年共病多重用藥治療方案提供參考。

1 病例簡介

患者，女，78歲，退休教師，空巢老年人，與82歲丈夫居住。因“右側肢體無力3年”，于2015-08-04就診于本社康中心，要求建立家庭病床行家庭康復治療。

患者3年前無明顯誘因突發右側肢體無力、不能行走，于深圳市人民醫院神經內科住院。行顱腦磁共振成像（MRI）示左側額頂葉深部、部分顳葉、基底節區急性腦梗死，其中基底節區可見腦梗死后出血，余雙側顳葉及基底節區可見多發缺血灶。磁共振血管成像（MRA）示左側大腦中動脈閉塞。B超示頸部及雙下肢多發粥樣硬化斑塊。入院后診斷為：（1）腦梗死后遺癥；（2）左側大腦中動脈閉塞；（3）高血壓3級（很高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變；（5）頸部及雙下肢多發粥樣硬化斑塊。予抗血小板聚集、降血壓、降血糖、穩定斑塊、改善血液循環及對癥支持治療出院后仍遺留有右側肢體僵硬無力，不能行走，口角左歪，伸舌右偏，言語欠清晰，進食流質飲食時偶有嗆咳，勞力后胸悶、無胸痛，夜間睡眠正常，胃納一般，偶有尿失禁。

1年前患者反復胸悶，食欲不振，血壓升高（160～180/85～95 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），于深圳市羅湖區人民醫院心內科住院。冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄＜50%。胃鏡示糜爛性出血性胃炎，輕度反流性食管炎；C13呼氣試驗示幽門螺桿菌陰性。無重大手術史，未發現食物、藥物過敏史。住院期間增加診斷：（1）糜爛性出血性胃炎；（2）輕度反流性食管炎；（3）冠心病？當時予奧美拉唑腸溶片抑制胃酸分泌、曲美他嗪營養心肌、穩定血壓、穩定血糖及對癥支持治療，好轉后出院。2015年3—8月患者自我監測餐前血糖5.0～7.5 mmol/L，餐后血糖5.0～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6%～7%，血壓 120～145 mm Hg/70～90 mm Hg。

綜合上述情況，患者來本社康中心建立家庭病床后診斷：（1）腦梗死后遺癥；（2）左側大腦中動脈閉塞；（3）高血壓3級（很高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變；（5）頸部及雙下肢多發粥樣硬化斑塊；（6）糜爛性出血性胃炎；（7）輕度反流性食管炎；（8）冠心病？

患者建立家庭病床前的用藥清單見表1。

2 應用Beers標準進行藥物調整

全科醫生對多重用藥的處方應考慮以下情形［5］：（1）藥物是否有適應證？（2）藥物是否有效？（3）藥物劑量是否正確？（4）藥物是否與其他藥物有顯著相互作用？（5）是否有臨床效果顯著的藥物-疾病狀況相互作用？（6）是否存在重復用藥？（7）藥物治療時間是否合理？（8）與同等可替代藥物相比，所選藥物是否經濟？尊重患者的意愿，按照全科醫學中老年人需要重點管理的問題排序，控制血壓、血糖，預防再次腦血管意外發生，從全科醫生的角度應用Beers標準進行藥物調整。

2.1 無適應證及重復用藥 在家訪過程中發現，患者丈夫是退休工程師，非常重視妻子的健康，患者多次就診于神經內科、內分泌科、心內科、消化內科，其經常到醫院、社康中心或藥店為妻子購買藥物。經詢問病史，患者無急性心肌梗死史，未行支架植入術，近期無胸痛發作，腦梗死已過急性期，近期無肢體活動障礙及認知功能障礙加重。在腦血管疾病中，指南指出，長期阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療在腦卒中二級預防中增加出血風險而不降低腦卒中的發病率［7］。綜合分析，患者無“阿司匹林腸溶片+氫氯吡格雷片”雙抗血小板指征，既往有服用阿司匹林腸溶片后出現腹脹、食欲不振病史，現單用氫氯吡格雷片抗血小板聚集。

2.2 不適當藥物 奧美拉唑腸溶片是質子泵抑制劑（PPIs）的經典代表，但老年患者長期應用存在潛在不良反應，如骨質疏松與骨折、艱難梭菌感染、肺炎、缺鐵性貧血、維生素B12缺乏、低鎂血癥、胃底腺息肉等［8］。該患者同時服用氫氯吡格雷片與奧美拉唑腸溶片，而這兩種藥物均是通過CYP2C19代謝的，同時應用會產生競爭性抑制，影響氫氯吡格雷片的療效。為此，美國食品藥品監督管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯合應用提出了“黑框警告”，建議避免在應用氯吡格雷的同時聯用奧美拉唑或埃索美拉唑，如果必須使用PPIs，應考慮使用不會產生明顯相互作用的PPIs，如泮托拉唑等［9］。目前患者已經應用奧美拉唑腸溶片1年余，無返酸噯氣、食欲不振、胸部燒灼感等情況，予停藥。

2.3 藥物治療時間不合理 患者餐后服用阿卡波糖片，根據說明書，阿卡波糖片只有和食物一起吃才能在食物進入小腸的同時起效，抑制食物中葡萄糖的降解和吸收，達到最好的降糖效果。建議其用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。

2.4 潛在不適當藥物 患者目前血糖控制可，經詳細詢問病史，近1個月有2次出現夜間饑餓、心悸、出冷汗情況，進食后好轉，考慮有低血糖發生，建議停用長效降血糖藥物格列齊特緩釋片，繼續使用阿卡波糖片及鹽酸二甲雙胍片，監測血糖。患者年齡＞70歲，有低血糖病史，有腦梗死嚴重并發癥，血糖可適當放寬，糖化血紅蛋白控制在＜8.0%［10］，警惕低血糖的發生。

表1 患者建立家庭病床前的用藥清單Table 1 List of medications before the home-based care

2.5 臨床顯著的藥物-疾病狀況相互作用 甲鈷胺是一種針對神經營養修復的輔助治療藥物，藥品說明書上提示使用該藥物1個月以上治療無效時應當停藥。患者目前已使用甲鈷胺片3年，手足麻木等癥狀無改善，且循證醫學上尚無藥物能夠逆轉糖尿病周圍神經病變的進展，因此不屬于臨床效果顯著、能改善疾病狀況的藥物，予停藥。曲美他嗪是臨床用于心絞痛發作的預防性治療藥物。目前患者診斷心絞痛證據不足，且曲美他嗪藥品說明書注意事項中提示針對老年患者其可引起或加重帕金森癥狀，患者目前已予鈣離子拮抗劑（CCB）硝苯地平控釋片降血壓，該藥同時有預防、改善心絞痛作用，予停用曲美他嗪片。如果患者心絞痛診斷明確，且一線抗心絞痛治療療效不佳則考慮再次加用曲美他嗪片。

2.6 藥物有效性 腦心清片及銀杏葉滴丸屬于中成藥，有活血化瘀、改善血液循環的作用，但對預防并發癥的發生、改善預后沒有循證醫學證據。根據Beers標準，老年人必須謹慎使用治療效果不明確的藥物，避免多重藥物對腎功能的損傷，予停用腦心清片及銀杏葉滴丸。同時銀杏葉滴丸為小顆粒狀，患者吞服時有誤吸的風險，予暫停。

3 患者為中心的全科醫學照顧

全科醫生團隊與該患者溝通，了解到其最擔心的問題是服藥過多影響到肝腎功能、腦梗死后活動不便對丈夫造成拖累，希望能夠通過康復訓練恢復生活的自理能力。為此，全科醫生團隊對該患者進行整體評估，為其協調各種醫療資源，包括臨床藥師、專科醫師、康復師、營養師，并對其進行家庭醫生團隊式的照顧，綜合其具體病情，結合其他專科的意見，制定出合理的、患者能夠接受的治療方案。臨床藥師及護士定期檢查患者的藥物，為患者及其照顧者（配偶）解釋藥物的作用及不良反應，解決其對藥物的顧慮，提高用藥依從性。患者配偶屬于高齡老年人，有高血壓、腔隙性腦梗死病史，也是全科醫生服務的重點人群，因此全科醫生團隊也對其治療方案進行了合理調整。老年人的心理健康也是全科醫生團隊所關注的，因此全科醫生團隊定期回訪，關注其心理狀態。

4 小結

本文患者有多系統器官功能障礙，使用了14種藥物，存在多處不適當用藥的情況，全科醫生團隊根據Beers標準的藥物選用原則，結合患者的實際情況，對其進行藥物調整，減至6種藥物。全科醫生團隊整合醫療資源，通過與臨床藥師及專科醫生合作，發現潛在的不適當用藥，重新制定優化藥物方案，減少藥物不良反應發生的潛在可能，保障患者用藥的安全性。在全科醫學服務中，全科醫生的服務對象不是疾病，而是一個有疾病的人，應以患者為中心，結合循證醫學證據，確定需要重點管理的疾病，穩定慢性病，預防后果嚴重的并發癥，選擇治療效果明確的藥物，減少不必要的藥物治療。同時可利用社區資源，進行家庭式管理，以提高患者的心理健康及生活質量。總之，老年共病患者的多重用藥將越來越多見于社區，全科醫生需要提高自我技能，同時也需要藥學專家、其他專科專家的支持。

作者貢獻：邱珊嬌進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理，撰寫論文，進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；黃文靜進行文章的可行性分析、論文的修訂。

本文無利益沖突。

本文局限性：

在全科醫學服務中，更重視的是患者的醫學管理，本文未能明確體現出對患者的管理，更多的是對疾病及藥物的管理。同時，在臨床實踐中，藥學工具除了Beers標準，還有STOPP/START標準及2018年我國新發布的《老年人多重用藥安全管理專家共識》，其未能在文中體現。