第五腰椎橫突肥大綜合征的診療現狀

楊智杰　藍海洋　陳杰　夏輝強　張野　劉渤

[摘要]第五腰椎橫突肥大（HTPL5V）是一種脊柱先天性發育畸形，初期單純性肥大無臨床表現，當年齡增長、發生外傷或勞損時可能出現下腰痛及下肢放射痛，則稱為HTPL5V綜合征。既往臨床工作中對此綜合征認識不足，常誤診為腰背筋膜炎、梨狀肌綜合征、腰肌勞損，甚至為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥。HTPL5V的臨床發病率男性略高于女性，可發病于青、中、老年人群。HTPL5V的診斷需結合患者臨床表現以及影像學X線片、多層螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）或MRI綜合考慮。HTPL5V分為四種類型：Ⅰ型（單純型）、Ⅱ型（假關節型）、Ⅲ型（融合型）、Ⅳ型（混合型）。HTPL5V綜合征的治療主要有：①一般保守治療，平臥休息和熱敷、非甾體類抗炎止痛藥、局部封閉和牽引治療;②中國傳統醫學治療，手法推拿、五禽戲、頻譜照射;③微創治療，小針刀松解治療;④手術治療，單純HTPL5V切除減壓術、HTPL5V切除+L5～S1椎間融合植骨椎弓根系統內固定術、假關節融合術或椎間融合術。本研究通過總結前輩關于HTPL5V診斷和治療的經驗，對本病進行了系統的介紹，旨在提高廣大醫療工作者對HTPL5V的認識并為進一步研究提供參考。

[關鍵詞]第五腰椎橫突肥大綜合征;假關節;局部阻滯;微創治療;手術治療

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（b）-0031-05

[Abstract] Hypertrophy of the transverse process of the fifth lumbar vertebra （HTPL5V） is a congenital deformity of the spinal column. Simple hypertrophy has no clinical manifestations at the initial stage. Low back pain and lower limb radiation pain may occur when age grows， trauma or strain occurs， which is called HTPL5V syndrome. In the past clinical work， there was insufficient understanding of this syndrome， which was often misdiagnosed as lumbar back fasciitis， piriformis syndrome， lumbar muscle strain and even lumbar disc herniation or lumbar spinal stenosis. The clinical incidence rate of HTPL5V is slightly higher in men than in women， and it can be found in young， middle-aged and elderly people. The diagnosis of HTPL5V should be considered in combination with the clinical manifestations of patients and imaging X-ray films， multi-slice spiral CT （MSCT）， high-resolution CT （HRCT） or MRI. HTPL5V is divided into four types： type Ⅰ （simple type）， type Ⅱ （pseudoarthrosis type）， type Ⅲ （fusion type） and type Ⅳ （mixed type）. The treatment of HTPL5V syndrome mainly includes： ①General conservative treatment， recumbent rest and hot compress， non-steroidal anti-inflammatory analgesic， local blocking and traction treatment; ②Chinese traditional medical treatment， manipulative massage， wuqinxi， spectrum irradiation; ③Minimally invasive treatment， small needle knife lysis treatment; ④Surgical treatment， simple resection and decompression of the transverse process of HTPL5V， resection of the transverse process of HTPL5V + L5-S1 interbody fusion and bone graft pedicle system internal fixation， pseudoarthrodesis or interbody fusion.

[Key words] Hypertrophy syndrome of the fifth lumbar transverse process; Pseudarthrosis; Local anesthesia block; Minimally invasive treatment; Surgical treatment

第五腰椎橫突肥大（hypertrophy of transverse process of the fifth lumbar vertebra，HTPL5V）為第五腰椎橫突先天性發育畸形，初期單純性肥大無臨床表現，當年齡增長、發生外傷或勞損時可能出現下腰部及下肢放射痛，則稱為HTPL5V綜合征。1978年我國學者葉年簽[1]首次報道了一例疑似HTPL5V的病例：患者為青年女性，右側腰部脹痛，疼痛向臀部及右下肢放射，行X線檢查示“第五腰椎橫突肥大”，行骨盆牽引理療等治療后效果不明顯。Wiltse等[2]報道第五腰椎橫突與骶骨翼之間的腰椎脊髓神經受壓，并稱之為遠端綜合征。2010年德國學者Weber等[3]報道了數例該病患者的病例研究，認為脊髓神經可以在第五腰椎橫突和骶骨翼之間被壓迫，首次描述橫突異常的腰骶段脊髓神經孔外壓迫，通過選擇性神經根阻滯或背側入路后路減壓緩解坐骨神經痛。既往臨床工作對此綜合征認識不夠，國內外研究文獻量少，臨床上常將HTPL5V誤診為腰肌勞損、腰背筋膜炎和梨狀肌綜合征，當患者存在椎間盤退變時，常與椎間盤源性腰痛或腰椎間盤突出征混淆，它提醒我們不僅要把注意力集中在椎管上，也要集中在相鄰的結構上。在臨床工作中其男性發病率高于女性，發病于青、中、老年人群，暫未見相關大樣本統計學資料。本研究旨在總結診斷依據和治療經驗，為廣大醫療工作者提供對本病的認識，提高臨床醫生對本病診斷的準確性和治療的有效性。

1 HTPL5V的病因分析

部分HTPL5V患者并不出現下腰痛和下肢放射性疼痛，而有外傷史或重體力勞動個人史的病例往往會出現癥狀[4]。HTPL5V引起下腰痛及下肢癥狀從解剖學基礎分析[5]，第五腰椎橫突輕度上翹、外形粗壯，相鄰與骶骨且有一定間隙，其走行與骶骨上緣基本平行。當存在第五腰椎橫突肥大時，肥大的橫突與骶骨翼或髂骨常形成假關節或融合固定，Weber等[3]的研究中病理解剖研究顯示所有標本均在橫突和骶骨翼之間存在假關節。肥大橫突與腰五椎體邊緣及L5～S1椎間盤外側緣、骶骨翼、腰骶韌帶及髂腰韌帶之間由后上斜向前下形成一個深部的隧道樣結構，與L5神經根管相延續，稱為骨-韌帶隧道即假性孔道。肥大的第五腰椎橫突可直接向下方壓迫L5神經，作腰部側屈或旋轉運動時可加重神經壓迫造成刺激，同時肥大的橫突可使L5～S1椎間孔狹窄而壓迫穿過椎間孔的L5神經[6]。因L4神經從第五腰椎橫突前方經過，肥大的第五腰椎橫突亦可引起L4神經壓迫，吳開柱[7]在個案報道中提示，術者予以HTPL5V患者第五腰椎橫突切除，術中見L4神經受壓迫，切除橫突后壓力和緊張度消失，術后癥狀緩解。當假關節在肥大的橫突與骶骨翼間形成，骨-韌帶隧道變得相對狹小，神經走行隧道內緩沖空間有限，容易卡壓其內L5神經;由于關節軟骨菲薄或缺如，關節間隙狹窄，關節面凹凸不平，假關節隨腰部反復活動易造成創傷性關節炎;關節面不斷增生硬化，假關節邊緣出現骨唇，神經末梢在周圍軟組織炎癥水腫刺激下產生痛覺。肥大的橫突與骶骨或髂骨產生接觸時，反復摩擦易使鄰近軟組織及骨膜損傷從而引起下腰部疼痛。髂腰韌帶的一端附著在第五腰椎橫突尖部，其連接于橫突尖部與髂骨前緣之間，當肥大橫突的尖部靠近或觸及髂骨前緣，較短的髂腰韌帶承載有效的緩沖作用削弱，腰部側屈易造成韌帶損傷;另一方面單側橫突肥大或不對稱的雙側肥大引起雙側韌帶應力不對稱，容易引起韌帶勞損。初始癥狀較輕時若沒有得到及時有效的治療，骨贅增生使橫突肥大增加，導致癥狀進一步加重。

2 HTPL5V的臨床表現

HTPL5V以腰骶部、臀部及下肢后外側疼痛麻木感為臨床癥狀，腰骶連接部局部壓痛明顯，腰部前屈和后伸活動受限，腰部向患側屈或向前推壓患側第五腰椎橫突遠端可誘發患肢放射痛，軀干向健側彎曲姿勢，可伴直腿抬高試驗、患髖過伸試驗、脊柱過伸試驗陽性，診斷性治療經第五腰椎橫突尖局部封閉后腰腿痛癥狀可立即緩解。

3 HTPL5V的相關檢查

3.1腰椎X線片檢查

第五腰椎橫突外形增粗、增長、增寬，可與髖脊形成假關節，骨質結構正常。腰椎X線正側位是檢查單純性第五腰椎橫突肥大簡單而可靠的方法[8]，但X線不能顯示脊神經受壓情況，對第五腰椎橫突的形態特征及與鄰近骨質關系的顯示不夠全面細致，王磊等[9]學者探討了多層螺旋CT（MSCT）多平面重建（MPR）及容積再現（VR）后處理技術在HTPL5V中的診斷價值。

3.2腰椎多層螺旋CT（MSCT）檢查

HTPL5V在MSCT中肥大的第五腰椎橫突顯示出上下徑、左右徑及前后徑三維增大，上下徑即寬度增加使橫突在冠狀面上呈錐形或方形，寬度>19 mm時稱HTPL5V[10]，前后徑即厚度有不同程度增大，橫截面呈由內向外逐漸變窄的三角形。MSCT掃描MPR與VR重建技術能夠直觀可靠地反映肥大橫突的長度、寬度及厚度的形態特點，顯示與相鄰骶、髂骨解剖關系[9]，顯現L5神經完整走行以及受壓迫程度，觀察假性孔道（橫突與腰五椎體邊緣及L5～S1椎間盤外側緣、骶骨翼、腰骶韌帶及髂腰韌帶之間形成一個深部的由后上斜向前下隧道樣結構）的形成情況，從而為更進一步臨床診斷提供參考依據[11]。

3.3腰椎高分辨CT（HRCT）重建同層顯示技術

高分辨CT（HRCT）重建同層顯示技術可以清晰地顯示HTPL5V中L5神經是否受壓、變形等[12]。其優勢在于：①橫突肥大程度在重建層面上可直觀地確定;②假性孔道的大小可以清楚呈現在冠狀切面及斜冠狀切面上;③L5神經受壓的具體部位及程度能清晰顯示在多平面重組同層顯示技術中，相鄰的L4神經或S1神經支配區域與L5神經靠近，受壓癥狀與HTPL5V壓迫L5神經產生的運動和感覺障礙表現容易混淆，據此可進行鑒別。

3.4腰椎MRI檢查

腰椎MRI顯示HTPL5V中脊神經、假性孔道、假關節及軟組織情況更為清晰而具有優勢，為脊柱各類疾病常用檢查，可判斷神經受壓、創傷性關節炎、軟組織炎癥水腫情況，同時腰椎MRI檢查可排除腰椎腫瘤、感染、結核及腰椎退行性疾病等，為HTPL5V診斷及分型提供可靠的影像學依據。

4 HTPL5V的診斷

診斷該綜合征臨床均需排除其他可引起下腰痛的疾病，如椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、盆腔腫瘤等，容易造成誤診的是腰骶移行椎導致的Bertolotti′s綜合征[13-14]，是一種最常見的腰骶部脊柱先天性畸形，其中第五腰椎橫突畸形肥大與髂骨翼形成假關節或融合導致腰神經卡壓癥狀[15]與本疾病相似。符合以上臨床一般表現和體征，X線或CT提示一側或雙側第五腰椎橫突肥大時，可考慮HTPL5V。彭建鴻等[12]認為HTPL5V是較為常見的先天性發育畸形，患者就醫時常常伴有L5神經壓迫癥狀，但L5神經受壓是否由HTPL5V所致需要綜合考慮以下因素：①有無L5神經受壓的臨床表現;②影像學顯示第五腰椎橫突肥大，與骶骨翼或髂骨間有無假關節形成;③L5神經走行區域是否形成假性孔道，孔道相對狹窄其內骨質增生;④L5神經有無受壓萎縮、變細及張力增加等影像學表現。

5 HTPL5V的分型

HTPL5V可依據影像學中肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨相鄰關系進行分型，共有四類表現形式，結合王磊等[9]相關研究歸納總結將以下四類表現形式：Ⅰ型（單純型），單側或雙側肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨接近但無假關節形成;Ⅱ型（假關節型），單側或雙側肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨形成假關節;Ⅲ型（融合型），單側或雙側肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨骨性融合;Ⅳ型（混合型），雙側第五腰椎橫突肥大，一側假關節形成，另一側骨性融合。HTPL5V分型的意義在于指導臨床規范治療，第五腰椎雙側橫突為腰骶連接部重要組成部分，為同一整體，分型需同時考慮雙側橫突情況。橫突既可直接壓迫脊神經產生壓迫癥狀，又可因假關節造成創傷性關節炎產生慢性下腰痛，臨床診斷可根據橫突是否直接壓迫脊神經將Ⅱ型（假關節型）再劃分為：Ⅱa型，假關節側壓迫脊神經，伴或不伴創傷性關節炎，無對側神經壓迫;Ⅱb型，單側或雙側假關節形成伴創傷性關節炎，雙側無神經壓迫;Ⅱc型：非假關節側神經壓迫，假關節側伴或不伴神經壓迫及創傷性關節炎;Ⅱd型：雙側假關節形成，單側或雙側神經壓迫，伴或不伴創傷性關節炎。Ⅳ型（混合型）即可由骨性融合側或假關節側壓迫脊神經產生癥狀，也可因創傷性關節炎產生疼痛，Ⅳ型（混合型）可再劃分為：Ⅳa型，骨性融合側壓迫脊神經，伴或不伴對側神經壓迫及創傷性關節炎;Ⅳb型，假關節側壓迫脊神經，伴或不伴創傷性關節炎，無骨性融合側神經壓迫;Ⅳc型，假關節側創傷性關節炎，雙側無神經壓迫。

6 HTPL5V的治療手段

6.1一般保守治療

6.1.1平臥休息和熱敷? 平臥休息目的在于減少腰部活動，減輕肥大的第五腰椎橫突與髂骨翼之間摩擦與撞擊，避免創傷性關節炎發生或加重，防止關節面進一步增生對神經造成擠壓，同時遭受壓迫的L5神經得到充分放松利于神經局部炎癥水腫消散;熱敷增加腰骶連接部肌肉軟組織、神經等血液循環，加速炎癥介質消退，輔以止痛膏貼敷緩解疼痛[16]。

6.1.2應用非甾體類抗炎止痛藥? 非甾體類抗炎藥[17]可通過抑制環氧合酶（COX）活性，抑制前列環素、前列腺素及血栓素A的生成，起到鎮痛效果，對輕、中度疼痛有良好的鎮痛作用，有研究指出阿片類藥物或阿片類藥物與非甾體抗炎藥聯合使用都不比單純的非甾體抗炎藥更有效[18]，臨床應用較多的選擇性COX-2抑制劑有塞來昔布、羅非考昔、伐地考昔等。

6.1.3局部封閉治療? 局部封閉適用于腰骶部有明確的局限性壓痛的HTPL5V患者。利多卡因、曲安奈德、甲鈷胺或維生素B12混合液局部痛點注射可緩解疼痛，糖皮質激素類曲安奈德抑制局部炎癥減輕水腫，防止軟組織粘連;局部麻醉藥利多卡因起臨時阻滯周圍神經作用;甲鈷胺或B族維生素有營養神經、修復受損神經作用。涂強等[19]學者的研究表示對于Ⅰ型（單純型）患者，首選局部封閉治療;對于Ⅱ型（假關節型）先行局部封閉治療，效果欠佳或反復者行手術治療，療效滿意。

6.1.4牽引治療? 腰椎牽引增加第五腰椎橫突與髂骨翼間隙，即擴大骨-韌帶隧道而減輕神經壓迫。

6.2中國傳統醫學治療

6.2.1手法推拿及中西醫結合治療? 祖國醫學的分筋、理筋和拔筋手法具有松解肌束，舒筋通絡，分離粘連，解痙止痛的作用[20]。汪永夫等[20]采用手法推拿，中西醫結合方法治療HTPL5V綜合征收到較好效果，優良率達98.1%。手法推拿配合局部強化用藥，封閉液（利多卡因、地塞米松和維生素B12）中加入葡萄糖和復方丹參等的混合液局部注射具有迅速止痛，緩解炎癥水腫對神經的激惹，促進恢復細胞功能，改善血液循環，增加神經供氧及維生素，并加速排泄代謝產物的作用。

6.2.2五禽戲鍛煉? 五禽戲不僅能鍛煉腰部核心肌肉性能，還能全面協調運動人體的五臟六腑，使氣血通暢，通則不痛[21]。五禽戲以腰椎運動為主帶動全身關節肌肉活動，腰部肌肉在各方向得到拉伸放松，強化腰部肌肉的柔韌性，提高腰椎穩定性減輕腰部疼痛。呂強等[22]一項臨床對比研究顯示五禽戲對緩解HTPL5V患者的腰部疼痛是明顯有效的，亦能改善腰部功能。

6.2.3頻譜照射治療? 頻譜照射通過加速代謝局部產生的乳酸、胺類及緩激肽等代謝產物減少對脊神經的刺激，緩解神經水腫的程度，上方橫突的機械壓迫也隨之減輕。涂強等[19，23-24]對于單純性HTPL5V的保守治療采用：頻譜照射、頻譜照射加封閉治療均有一定療效，優良率達97.22%。大多數HTPL5V患者予以非手術治療，且效果良好。

6.3微創療法

馮強[25]經過實踐應用小針刀治療HTPL5V，取得了滿意療效。該方法主要是利用針刀松解肥大橫突與其相粘連的軟組織，解除對神經的壓迫、牽拉刺激，同時利用激素抗炎，抑制結締組織增生、松解粘連的作用，加強針刀松解療效;囑患者一周內行彎腰屈背活動，防止再度粘連。在針刀治療過程中，針刀始終緊貼橫突骨面，過深可引起神經血管損傷。

6.4手術治療

對于經過系統的保守治療效果不佳，臨床癥狀仍然明顯的患者，應考慮手術治療。結合涂強等[19]的相關研究，認為HTPL5V的手術指征為：診斷明確，非手術治療無效或加重者;保守治療有效，但癥狀反復發生且疼痛較重者;病史較長，影響工作和生活者;被迫處于腰部向健側側屈體位者。

6.4.1單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術? HTPL5V各類型中橫突直接壓迫L5神經可首選該手術方式，對于Ⅱa型、Ⅳb型肥大的橫突與髂髂骨雖形成假關節，L5神經壓迫是導致腰腿痛的根本原因，該類病例也可選擇單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術[4，19，26]。Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅳa型需雙側橫突切除，避免局部穩定性降低使假關節側發生創傷性關節炎或加重。由于手術切除了第五腰椎橫突，單側或雙側腰骶、髂腰韌帶附著點喪失，降低局部的穩定性，導致L5～S1椎間盤退變加劇從而引起并發癥，該手術方式近期療效滿意，遠期療效欠佳。

6.4.2假關節融合術? Ⅱb型或Ⅳc型患者肥大的橫突僅與骶骨翼或髂骨形成假關節，無神經根壓迫，局部疼痛的原因是關節軟骨菲薄或缺如，關節反復活動導致的創傷性關節炎，涂強等[4，19]認為應具體分析HTPL5V引起疼痛的原因來決定手術方式，假關節融合術適用于此類病例。

6.4.3后路L5～S1椎間植骨融合GSS-Ⅱ系統內固定術? 適用于Ⅱb型（假關節型）、Ⅳc型患者，涂強等[19，27]學者采用該術式取得了良好療效，椎間融合術未切除橫突，融合使L5～S1椎間隙活動喪失，骶髂關節又幾乎無活動度，因此橫突與骶骨或髂骨間的假關節異常活動也喪失，從而達到消除疼痛的目的。

6.4.4第五腰椎肥大橫突切除+L5～S1椎間植骨融合椎弓根系統內固定術? 該手術方式能夠游離受壓迫的脊神經，避免椎間盤退變引起的并發癥，技術成熟且植骨融合率高，提供脊柱長期的穩定性，近遠期療效均良好，適合各型中有神經壓迫，尤其是雙側神經壓迫的患者，為尹俊等[28]主張采用。

7總結

HTPL5V系第五腰椎橫突先天性發育畸形，隨著年齡增長、勞損或外傷等原因而出現腰腿痛時，稱為HTPL5V綜合征。一般表現為腰骶部、臀部及下肢后外側疼痛麻木感，第五腰椎橫突局部壓痛明顯。通過X線片、多層螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）和MRI均可輔助診斷HTPL5V綜合征。依據影像學中肥大的第五腰椎橫突與骶骨翼或髂骨相鄰關系可將HTPL5V分為四種類型：Ⅰ型（單純型）、Ⅱ型（假關節型）、Ⅲ型（融合型）和Ⅳ型（混合型），再根據臨床表現將Ⅱ型（假關節型）再劃分為Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅱd型，Ⅳ型再劃分為（混合型）Ⅳa型、Ⅳb型和Ⅳc型。臨床診斷時需排除其他可引起下腰痛的疾病，如腰椎退行性疾病、感染、腫瘤、結核等。HTPL5V綜合征的保守治療可分一般保守治療和中國傳統醫學治療。一般保守治療包括平臥休息和熱敷、非甾體類抗炎止痛藥、局部封閉和牽引治療。中國傳統醫學治療包括手法推拿、五禽戲和頻譜照射。微創治療方面學者經過實踐利用針刀松解肥大橫突與其相粘連的軟組織治療HTPL5V綜合征，取得了滿意療效。對于臨床癥狀明顯，經過系統非手術治療效果不佳的患者應考慮手術治療，HTPL5V的手術指征為：診斷明確，非手術治療無效或加重者;保守治療有效，但癥狀反復發生且疼痛較重者;病史較長，影響工作和生活者;被迫處于腰部向健側側屈體位者。根據引起腰腿痛的不同病因及分型而具體選擇相應的術式，可選術式有單純第五腰椎肥大橫突切除減壓術、假關節融合術或椎間融合術、第五腰椎肥大橫突切除+L5～S1椎間融合植骨椎弓根系統內固定術等。

本綜述通過總結前輩關于HTPL5V相關診斷和治療的經驗，對本病進行了系統的介紹，提高了廣大醫療工作者對HTPL5V的認識與了解，以期為HTPL5V的進一步研究起到拋磚引玉的作用，有謬誤或遺漏之處請學者們提出批評并指正。

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（收稿日期：2019-03-12? ?本文編輯：孟慶卿）