大病保險助推精準扶貧的現狀、問題與對策

向運華 羅家琪

[摘 ? ?要] 在“精準扶貧”政策背景下，作為解決因病致貧的重要制度，我國大病保險制度實施以來取得了一定的效果，成為了連接政府和貧困人口的紐帶。我國各地區根據地方實際，相繼研究出臺了城鄉居民大病保險基本政策，并針對建檔立卡貧困人口實施了優惠政策。我國大病保險制度效果雖然顯著，但也存在著對貧困人口宣傳力度不夠、醫保統籌層次不高、扶貧資金籌集水平低、制度保障機制不健全等問題。在“精準扶貧”大背景下，應該將大病保險制度和貧困人口的需求相結合，充分發揮大病保險的脫貧作用。

[關鍵詞] 大病保險;精準扶貧;社會保障

[中圖分類號] C913.7 ?[文獻標識碼] A ?[文章編號] 1002-8129（2019）12-0038-12

一、引言與文獻綜述

精準扶貧是新時代黨和國家工作關注的重點內容，自2013年以來，我國出臺了多項扶貧政策，也取得了一定成效。根據國務院扶貧辦的數據顯示，截至2018年底，我國貧困人口由2012年的3046萬人減少至1660萬人，下降了45.5%。然而，因重大疾病而導致的返貧問題卻構成了鞏固精準扶貧成果的一大制約因素。根據國家衛生健康委員會公開數據顯示，2018年，在脫貧幫扶對象中，因病致貧返貧占40%以上。大病保險作為解決居民因病致貧的重要措施，在扶貧路上發揮著重要作用。2012年8月，國家發展和改革委等6部委發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《意見》），針對農村居民和城鎮非從業人員醫療負擔重的問題，明確提出要建立大病保險制度，報銷比例不低于50%，要求各地先行試點，逐步推開。2015年，國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》提出，在2015年底前所有城鄉居民基本醫療保險參保人群應被納入大病保險范圍。銀保監會相關負責人在新聞發布會上透露，2018年底，我國大病保險已經覆蓋11.29億城鄉居民，實際報銷比例在基本醫保基礎上平均提升了10～15個百分點。2019年國務院《政府工作報告》提出，要將居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險;降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%。盡管大病保險從開始到現在已經取得較為明顯的成果，極大地減輕了城鄉居民的大病醫療負擔，在精準扶貧工作中發揮了重要的作用，但不可否認的是，由于建立時間還不長，我國大病保險制度仍然不完善，還存在著諸多問題。

關于保險助推扶貧的問題，江潔（2018）將我國保險業精準扶貧途徑分為農業保險扶貧、民生保險扶貧、大病保險扶貧和增信融資扶貧等四類，認為政府應該對這些路徑進行優化，才能為扶貧提供支持[1] 70-71。對于保險精準扶貧的功能，吳傳清等（2018）認為其主要表現在風險轉嫁與分散、經濟補償與給付等方面[2] 96-102。李倩（2016）分析了保險業精準扶貧工作的瓶頸，認為保險扶貧知識不足、沒有配套政策支持、激勵機制欠缺、適用人才缺乏是制約保險扶貧發展的原因，全社會應該進行廣泛宣傳動員，提升大家的投保意識，同時應該創新醫保扶貧制度，確保群眾享受到大病保險帶來的好處[3] 46-47。李玉華（2017）認為在扶貧中保險機制非常重要，有關部門應該充分考慮如何采取有效措施才能讓保險更好地參與精準扶貧[4] 87-91。關于大病保險研究，吳海波等（2019）提出應在科學界定大病的基礎上，逐步降低大病費用認定標準，在現有報銷標準基礎上提高不同等級醫療機構的報銷比例，并逐步提高報銷封頂線，有條件的地區可考慮不設封頂線，同時可以讓更多的特藥、進口藥和罕見病用藥等逐步納入大病報銷范圍[5] 18-20，24。徐維維等（2019）利用寧夏農村地區入戶調查數據，模擬比較大病保險報銷前后居民自付費用水平、家庭災難性衛生支出發生風險及其在人群中分布的變化，發現災難性衛生支出對于貧困家庭來說更加集中，并且窮人比富人從大病保險中受益更多[6] 23-26。詹長春等（2016）從橫向和縱向兩個維度評估了各地大病保險的經濟補償能力，提出應該加強政策的頂層設計，強化醫療費用的控制，積極構建穩定的籌資機制[7] 15-21。當前大部分的研究都是從大病保險的模式、運行機制和效果出發進行的，將大病保險政策與精準扶貧相結合的研究并不多。鑒于此，本文對大病保險助力解決精準扶貧的困境進行分析，并提出相應的對策建議。

二、大病保險助推精準扶貧的現狀

為了減少群眾因病致貧，2012年國家發展改革委等6部門印發《意見》，要求利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金向商業保險機構購買大病保險，如果發生大額醫療費用，應該對扣除基本醫保后剩余由個人負擔的符合規定的醫療費用提供保障。在參合（保）群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。從2012年開始試點建立，到2015年實現制度全覆蓋，再到當前，大病保險制度也在不斷調整與完善。當前，我國各省大病保險的支付比例均到達60%以上，報銷比例相較于之前也提高了10～15個百分點。從目前實施情況來看，我國各地大病保險方案存在著地區差異。下面將對各省大病保險制度進行整理，先從保障對象、覆蓋范圍和保障水平三個角度分析城鄉居民大病保險制度實施現狀，再總結各省針對建檔立卡貧困人口大病保險給予的優惠政策，以探究我國大病保險助推精準扶貧的現狀。

（一）城鄉居民大病保險制度實施現狀

從保障對象看，各地區大病保險保障對象和《意見》基本一致，但有少數省份和地區根據當地實際情況加大了保障對象的范圍（見表1）。湖南、吉林等少數省份擴大了保障對象，將城鎮職工參保人員納入保障范圍。

大病保險指的是當參保人發生大病而產生高額醫療費用時，在經過醫保報銷后對個人負擔的醫療費用提供保障。高額醫療費用，指的是超過城鄉居民可支配收入的醫療費用。合規醫療費用是指實際發生的合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）。在我國大部分省份是以合規醫療費用作為保障范圍，即當地的“三大目錄”①作為界定標準。但有些地區為了提高重大疾病的保障水平也將一些治療效果較好的臨床藥物列入了報銷范圍，例如浙江就將阿達木單抗等28種藥品納入保障范圍。還有一些省份，比如上海，是以病種作為保障依據，以重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類疾病為突破口起步，在基本醫療保險政策范圍內個人自付的費用，由居民大病保險資金報銷55%。寧夏、廣西等省份則規定了不能報銷的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍。甘肅和山西則采取了二次報銷政策，當超過了一定費用后，進行再次報銷（見表2）。

就起付線而言，除了上海是因為以病種為依據不設置起付線之外，其他地區大病保險起付線大都是根據城鄉居民的收入確定。對于封頂線，部分省份在省級指導文件中明確了大病保險封頂線具體數額，比如山東和河南;還有一些明確規定不設置封頂線，比如北京;部分省份的指導文件沒有規定封頂線具體數額，統籌地區自主設置封頂線，如山東等。《意見》中規定大病保險實際支付比例不低于50%，通過統計，全國幾乎所有地區都符合這一指導原則，如表3。

（二）貧困人口大病保險實施現狀

2018年，國家醫療保障局、財政部、國務院扶貧辦印發《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》，明確到2020年農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助保障范圍。針對大病保險，方案提到“對農村貧困人口要加大大病保險的傾斜力度，起付線降低50%，提高支付比例5%，并逐步提高并取消封頂線”。由此可見，要做好精準扶貧工作，完善大病保險政策必不可少。表4整理了各省目前建檔立卡貧困人口大病保險的優惠政策。

三、大病保險助推精準扶貧中存在的問題

（一）向貧困人口宣傳的力度不夠

很多城鄉居民尤其是偏遠農村居民，由于當地保險服務機構較少，保險覆蓋率較低，且其自身文化程度不高，對政策的敏感度也較低，所以他們的投保觀念一直以來都比較薄弱，沒有購買保險的習慣，對于大病保險知之甚少。因此，可能會導致貧困居民在發生疾病時，由于費用問題而延遲就醫，或是自己支付本可由大病保險報銷的費用，最終導致因病致貧。

（二）城鄉居民醫保統籌層次過低

根據全國各地區大病保險最新政策，大部分地區仍然是市級統籌，省級統籌地區占少數。對貧困人群來說，統籌層次低，當遭受大病困擾時，在異地就醫和結算就會多有不便，而且也在無形之中使得商業保險機構的工作量和難度增加，沉沒成本支出過大，造成資源浪費。除此之外，還會降低大病保險的基金分配能力，使得大病保險基金難以支付過高的醫療費用。另外，由于目前大部分地區都是市級統籌，而各個市經濟發展水平不一，醫療服務水平和報銷標準不同，報銷醫療費用也會存在差異。經濟不發達地區的保障水平要遠低于發達地區，但經濟不發達地區的居民往往收入水平比較低，對大病保險的需求也會更高，這就加大了醫療保障待遇的差距，影響了不同地區政策的公平性，既不利于分散和降低風險，也不利于在貧困不發達地區實現精準扶貧。

（三）籌資水平低，扶貧資金精準化受到影響

國家規定在籌集大病保險基金時，應根據本地經濟發展水平、大病發生率、基本醫療保險補償水平等因素確定籌資標準。由于我國各地區經濟發展水平不一，所以在大病保險籌資標準上沒有統一的規定。我國目前有約定籌資金額和籌資比例兩種籌資方式（如表5），且大多數地區的籌資標準都在15～40元/人，只有個別省份如吉林、青海能達到40元/人。而且很多地區的籌資水平與保障水平不匹配，如籌資水平較低，但在大病保險報銷時卻沒有設置封頂線，使得醫保基金面臨沉重的壓力。

我國目前的大病保險資金主要來源渠道還是基本醫療保險基金劃撥，只有少數省份是來自政府撥款（如表6）。隨著我國人口老齡化加劇、經濟增長放緩、醫療支出快速上漲等不利因素出現，我國未來醫療保險基金將面臨巨大壓力，可能會出現赤字，屆時扶貧資金的精準化將會受到影響。在這一背景下，拓寬籌資渠道非常必要。

（四）合作機制不健全，缺乏有效監管

大病保險制度涉及的主體包括參保群眾、保險公司、醫療機構和政府。只有保證大病保險與各項制度有效對接，才能更好地發揮民生保障作用，落實精準扶貧政策。目前我國政府對商保機構承辦大病保險缺少一套完整的運行與監督管理辦法，有些地方政府在公開招標前就已經頒布大病保險規范文件，并且在制定賠付標準時沒有結合當地實際情況，導致協調出現問題，運營出現虧損。對商業保險機構來說，有些企業過于關注市場利益，互相采用不正當競爭手段，這就違背了大病保險的基本原則。除此之外，由于醫療機構和商保機構在利益方面不是共同體，所以商保機構對于一些醫療行為和費用收取等無法實行有效監管，這種信息不對稱往往會導致出現醫療機構濫用藥物等現象，從而助推醫療費用的快速不合理增長。

四、完善大病保險助推精準扶貧的對策建議

（一）提高大病保險統籌層次，拓寬籌資渠道

目前各省應該在市級統籌的基礎上，逐步提高大病保險統籌層次，早日實現省級統籌。建立全省統一的醫療體系，進一步完善已經建立的異地就醫即時結算，使得省內各地區醫療服務完整對接，大病保險基金全省統一籌集使用。同時，加快城鄉統籌，加大對貧困人口的大病保險扶持力度，建立城鄉一體化的大病保險互助制度。

由于目前我國大病保險籌資渠道單一，為了建立穩定的籌資機制，可以從以下兩方面著手：一是拓展新的籌資渠道，政府可以通過財政稅收建立大病保險籌資的穩定渠道，根據各地經濟發展水平和人均收入確定恰當的繳費機制，對建檔立卡的貧困人口進行適當補助;二是建立專門賬戶，統一管理和使用大病保險基金，不斷提高風險抵抗能力，確保資金安全。

（二）完善大病保險風險調節機制

商業保險機構可以和政府一同進行風險調節，運用合理的方式，對大病保險資金的超額結余和政策性虧損進行動態調節，以保證可持續發展。如果是由于政策變化等原因致使虧損，責任應由政府承擔;如果虧損是由于經營管理不善，則應由商保機構自行承擔。與此同時，政府相關部門可以向商保機構提供當地的相關醫療數據，如近5年貧困人口的醫療費用增長情況、診療記錄等歷史參數和數據，促進商保機構與政府協同合作，科學設計合理有效的風險調節機制。

（三）對貧困人口進行精準化管理，加大保健和參保宣傳

由于農村貧困人口對健康保障的認知度較低，有的長期存在不良習慣，很容易轉化為大病隱患。商保機構可以組建專門的工作隊伍，同當地的醫療隊伍一起對貧困人口進行大病保險宣傳，普及預防疾病知識，提升人們的大病保險意識。定期邀請專家對貧困地區居民進行健康診療服務，當貧困人口的健康意識提高之后，可以降低患大病風險，從而減少因病致貧的發生。在宣傳形式方面，可以通過向貧困人口介紹受益群眾的案例、播放大病保險扶貧紀錄片，制作宣傳手冊、發布廣播等方式進行宣傳，在偏遠貧困地區還可以增設保險機構服務站點。同時，商保機構可以通過微信公眾號、支付寶平臺等進行大病保險推廣，使群眾利用這些平臺查詢賠付動態等信息。

（四）完善大病保險監管機制

完善監管體制不僅僅只是針對單一主體，應該還包括對商保機構、醫療機構和參保群眾的監管。對于商保機構的監管來說，應該以保證參保群眾保險利益和提升承辦的績效為目的，重點關注這幾個方面：商保機構的承辦資質、承辦和投標行為的合法性、保險基金使用的合理性、信息安全保障能力。在監管渠道上，要建立完善的線上和線下投訴受理渠道;對于醫療機構，應該將提升醫療技術水平和控制醫療費用增長為目標，關注小病大治、騙取醫保基金、過度醫療等行為，加強對醫療服務水平的監管;對于參保群眾，應通過宣介違規處置結果等辦法開展警示教育，杜絕騙保等行為。

[參考文獻]

[1]江潔.保險扶貧的四個路徑[J].人民論壇，2018，（22）.

[2]吳傳清，鄭開元.保險精準扶貧的路徑選擇與促進機制[J].甘肅社會科學，2018，（3）.

[3]李倩.發揮保險業精準扶貧作用[J].中國金融，2016，（4）.

[4]李玉華.保險助力精準扶貧：作用機理、功能價值與對策建議[J].南方金融，2017，（8）.

[5]吳海波，周桐，劉統銀.我國大病保險實施進展、存在問題及發展方向[J].衛生經濟研究，2019，（4）.

[6]徐維維，許汝言，陳文，等.大病保險對農村居民醫療費用負擔及其公平性影響[J].中國衛生經濟，2019，（7）.

[7]詹長春，左曉燕.農村居民大病保險經濟補償能力及效果[J].西北農林科技大學學報（社會科學版），2016，（5）.

[責任編輯：胡 ?梁]

Abstract： In the context of "targeted poverty alleviation" policy， as an important system for solving poverty caused by illness， China's critical illness insurance system has made certain results achievements its implementation， and has become a link between the government and the poor. Based on local realities， various regions in China have successively studied and introduced basic policies for urban and rural residents' critical illness insurance， and implemented preferential policies for the filing of the poor. Although the effect of China's critical illness insurance system is significant， there are also problems such as insufficient publicity to the poor， low level of medical insurance coordination， low level of poverty alleviation funds， and inadequate institutional guarantee mechanism. In the context of "targeted poverty alleviation"， the critical illness insurance system and the needs of the poor should be combined to give full play to the role of the critical illness insurance in poverty alleviation.

Keywords： Critical Illness Insurance; Targeted Poverty Alleviation; Social Security