華法林聯合西洛他唑治療預防糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥支架植入后再狹窄的臨床研究

張雷

（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000）

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（lower limb atherosclerosis obliterans，LASO）是一組多種因素引起的以下肢動脈內膜粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄甚至閉塞為主要表現的癥候群，合并糖尿病者稱為糖尿病LASO（diabetic lower limb atherosclerosis obliterans，DLASO）。LASO既是動脈硬化血管病變的下肢動脈局部表現，又是糖尿病大血管并發癥的常見部位[1]。隨著科技的迅速發展，微創介入技術已經廣泛應用于臨床，因其具有創傷小、風險低、定位準、療效好、恢復快及可重復性強等優點，是目前治療LASO的首選方法[2]。但是，患者伴有血糖與血脂代謝紊亂、血液高凝狀態及術中血管內皮損傷等危險因素，導致術后再狹窄的發生不可避免[3]。因此，筆者對78例血管內支架術后的DLASO患者采用不同抗凝和抗血小板聚集藥物治療，旨在探討不同方案預防術后血管再狹窄的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月—2017年我院收治且血管內支架植入治療的DLASO患者78例，男47例，女31例，年齡53～78歲，平均年齡（62.73±4.58）歲。所有患者均無出血性疾病和凝血機制異常，無大動脈炎等血管疾病，無嚴重合并癥，3個月內無手術史。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各39例。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經院倫理委員會批準，所有患者均自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組均給予降脂、降壓、降糖等常規治療。對照組術后口服拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：J20171021）100 mg，qd，口服西洛他唑（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字：H10960014）100 mg，bid，療程為1年。觀察組給予華法林聯合西洛他唑治療，口服華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H37021314）1.25～2.5 mg/d，根據國際標準化比值（INR）調整劑量，療程6個月，西洛他唑用法及劑量同觀察組。

1.3 觀察指標

①術后6、12個月采用CT血管造影評價靶血管，與術后即刻比較，支架病變處最小腔內直徑（MLD）減少＞50%診斷為再狹窄[3]，統計再狹窄發生率（RR）；計算晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL），即術后即刻與隨訪末的MLD差值。

②術前及術后3、6、12個月應用全自動血凝儀（日本SYSMEX公司生產，CS-2100i），采用比濁法測定血漿D-二聚體（D-D）水平。

③隨訪期間監測并記錄兩組患者的出血事件。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0處理數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組支架再狹窄情況比較

術后6個月和12個月，兩組MLD均小于術后即刻，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12個月，觀察組MLD大于對照組，LLL和RR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 隨訪12個月后兩組支架再狹窄情況比較

2.2 兩組血漿D-D水平比較

術后隨訪3、6、12個月，兩組血漿D-D水平均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前和術后3、6、12個月的血漿D-D水平比較

2.3 兩組隨訪期間的不良反應發生率（BR）比較

隨訪期間，對照組發生齒齦出血1例，消化道潰瘍出血2例，BR為7.69%，停藥后給予對癥治療均得到控制；觀察組發生齒齦出血3例，外傷后出血膝部皮下血腫1例，BR為10.26%，組間BR比較差異無統計學意義（χ2=0.164，P=0.415）。

3 討論

LASO患者因閉塞血管遠端肢體缺血，引發患肢疼痛、間歇性跛行，嚴重者可出現破潰或壞疽，如不積極手術治療，可導致截肢甚至死亡，而DLASO作為糖尿病重要大血管并發癥之一，也是糖尿病患者截肢的重要原因，有研究報道截肢率達45%，1年病死率約25%[4]。支架植入術能夠快速、安全、有效開通已閉塞的病變血管，為目前臨床治療DLASO的首選方法[3]。金京等[5]認為，DLASO的發生與長期血糖升高、脂類代謝紊亂、胰島素等分泌失調、血管內皮損傷、血小板聚集與黏附力增加及血液流變學改變密切相關。另外，周白麗等[6]研究認為凝血酶與血小板的相互促進作用是血栓形成的兩個關節環節。因此，為了預防DLASO支架植入術后再狹窄，臨床選用抗凝劑與抗血小板聚集劑聯合治療。

本研究中對照組采用拜阿司匹林聯合西洛他唑治療，其中阿司匹林主要是通過抑制血栓素A2的生成，進而達到抑制血小板聚集的作用[2]。隨著阿司匹林的臨床廣泛應用和臨床研究的不斷深入，國內外學者[7,8]發現糖尿病患者易出現阿司匹林抵抗，并不能達到抑制血栓形成的滿意效果。本研究中觀察組采用華法林聯合西洛他唑治療，華法林是臨床應用最廣泛常用的抗凝劑，可通過抑制維生素K還原酶、多種凝血因子及蛋白質合成而產生抗凝血作用，進而預防血栓形成[9]，抗凝效果較強，將INR控制在2.4～3.0只需要中等劑量的華法林，且出血事件較低，本研究中觀察組的BR為10.26%，對照組為7.69%，組間比較差異無統計學意義，說明華法林的安全性較高。

西洛他唑可通過花生四烯酸、凝血酶等多物質誘導產生較強的抗血小板聚集作用，還能擴張血管、抑制血管內膜增生，已用LASO的治療中，并獲得滿意的療效，但關于西洛他唑預防DLASO支架術后再狹窄的報道較少[6]。本研究應用西洛他唑分別聯合阿司匹林與華法林治療預防DLASO支架術后患者，結果顯示二者在治療預防DLASO支架術后再狹窄中均有一定的作用，但隨訪1年后，觀察組MLD明顯大于對照組，LLL和RR明顯低于對照組，術后3、6、12個月，觀察組血漿D-D水平均明顯低于對照組，說明西洛他唑聯合華法林能更加有效地改善DLASO患者血液的高凝狀態，降低支架植入術后再狹窄的發生率。

綜上所述，西洛他唑聯合華法林治療預防DLASO患者支架術后再狹窄，不僅臨床療效滿意，而且安全性較高，值得臨床推廣應用。