清末民初津沽瘡瘍學術流派形成特點及影響因素探討?

徐 強，冀曉娜，張朝暉△

(1. 天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 300250； 2. 天津中醫藥大學 天津 300193)

中醫藥學是一個偉大的寶庫，我國幅員遼闊的地域則賦予了其獨特的流派特色。明清時期隨著外科病證理論知識的提高和外科手術療法的廣泛應用，各種外科學術流派如雨后春筍般的出現，但這些學術流派主要集中于以江蘇為主的中國南方地區，具有一定的地域局限性。與南方相比，北方地區中醫外科特點則不甚明顯。直到清末民初，津沽地區出現了一支獨特的瘡瘍學術流派，在創始人高思敬引領下，使得我國北方地區的中醫外科出現了蓬勃發展的勢頭。

津沽瘡瘍學術流派創始人高思敬(1850-1925)，號憩云，江蘇江陰人，光緒年間在天津應診10余年，對腦疽、流注、疔毒、走黃等癥狀多獲奇效，被譽為“津門華佗”。著有《高憩云外科全書十種》，包括《外科醫鏡》《外科三字經》《外科六氣感證》《外科問答》《逆癥匯錄》《運氣指掌》《五臟六腑圖說》(實只7種)[1]。高思敬在書中記載了諸多有效實用的方劑、治療手段及理念，如火針刺破促膿外出，洞式切口避免創面過早閉合等，均對后世中醫外科具有較大的指導意義，直接促進了“給邪出路”經典理論的形成。通過對津沽瘡瘍學術流派及高思敬學術思想研究發現，津沽瘡瘍學術流派的形成具有多種特點，主要體現在醫風建立、醫術傳承以及西學影響等方面，現敘述如下。

1 醫風建立——基于下層文化的耿直醫風

津沽地區地處九河下梢，交通樞紐；漕運碼頭，河海相通；五方雜處，南北文化交匯，東西文化相生，上層雅文化與下層俗文化在這里融合[2]。高思敬行醫之地位于天津市西門外，此地為窮苦人集中之地且多土娼，因此外科疾患多發。高思敬在此地長期行醫過程中多與下層群眾接觸，遍閱其疾苦，形成了不畏權勢、愛管閑事、注重人氣的性格和耿直的醫風。若某病視之可治，則不問價錢高低，一律盡心施治，時而資助銀錢免收診費，甚至深夜出診，與病人同寢；若病入膏肓則堅辭不治，并告知病家速備后事，“非為索謝也，實無法以救之”[3]。此外，高思敬對庸醫誤診深惡痛絕，書中多直白以“門外漢”“喪心病狂”批之。并對患者求醫亦有較為嚴苛的要求，除非無藥可救，否則前來就診不可隨意更換醫生，指出此乃避免導致病情延誤而非控制病人圖財：“……今張明李，人將摸著頭腦，而汝已就他處，一再更易，效由何見？[3]”“非徒利也，實欲救其命耳”[3]。

高思敬為人耿直，剛正不阿，著書立說方面亦是如此。古之醫家論述醫案，大多對于醫好之病大書特書，而對于未能治愈的疾病則只字不提，即便偶有提及也是多為自己辯護，怪病人調攝不周。高思敬在《外科醫鏡》中所記述既有精心治療而痊愈的驗案，亦有未能治好且留給后人參考的逆案。383例醫案中，治愈331例，死亡49例，失訪3例，所有治療過程均有明確記載。這其中醫好自是醫好，未醫好亦直言未醫好。對于部分因運氣治好之疾病，事后亦深刻思索其不足，時刻告誡自己切忌孟浪從事；對于因自己失誤所致病人死亡亦直言不諱：“抑或粗心，認癥不真，致有此錯，至今思之猶慚恨無地。[3]”此外，甚至將臨床中誤診誤治導致病人死亡的24例病案集中匯編為《逆癥匯錄》一書，書中將治療經過每每從頭至尾詳細敘述，甚至多次進行隨訪，探究患者死亡原因。這其中不但將有效的方劑及治法記錄在案，無效的方劑及治法亦記錄在案，力求還原當時治療的真實情景，誤診病例之多、記載之詳細令人嘆服，可謂開辟了近代中醫外科誤診學之先河。

2 醫術傳承——基于同姓同籍的學術私淑

表1顯示，在研究高思敬著作過程中發現，其對于清末中醫外科心得派創始人高秉鈞有著超乎尋常的傾慕與效仿，盛贊其人“辨證確有見地”“臨證多而閱歷深”[3]。此外，他所著《高憩云外科全書十種》中載有308首方藥，均為“閱書百余種，得方不下萬計，其試而有效者”[3]，而這其中《瘍科心得集》中46首方藥被原封不動記載，占全書的14.9%。不僅如此，在書籍的編寫體例以及對多種外科疾病的認知、內外治法方面，高思敬抑或多或少受到高秉鈞之影響，甚至在部分疾病當中針對高秉鈞的觀點進行了修正。

表1 高思敬與高秉鈞對外科疾病認識相似度對比一覽表

通過進一步考證發現，高思敬與中醫外科心得派創始人高秉鈞同為高姓且同為無錫籍貫。雖然高思敬長期于天津地區行醫，但其年少學習地區均在無錫，受當地醫家影響極大。由于明清江南地區中醫外科學家對于醫學典籍的研究極為重視，許多醫家通過對前人醫學成就的總結，并結合個人的臨證經驗，編撰了大量的醫籍。而高思敬所在時代恰恰能夠接觸到眾多古典醫籍。從《外科醫鏡·子部·看書不為書泥論》中可知，高思敬讀書之仔細令人嘆服，且一針見血地批駁了眾多外科醫籍中的不足，如《全生集》“立方偏執”[3]；《衛生集》“僅有黃芪、四物兩方”[3]，對于陰證治療有弊；《東醫寶鑒》“議少方多”[3]，《大成》《典林》《類志》“鮮所發明，第備參稽而已”[3]；《醫宗說約》“言簡意賅，惜敘癥不多”[3]；《外科金鑒》“篇章漫衍……藥味幽僻”[3]等，而卻稱高秉鈞“清機流利，一片神行，最為世所推重”[3]。因此可以推測，高思敬具有接觸高秉鈞學術思想得天獨厚的便利條件，同時在博覽全書和廣泛臨證之后認可了高秉鈞的學術思想，從而間接私淑其部分理論及方法，并加以利用、發展和傳播。

3 西學影響——中西并重，以效為度

高思敬在天津地區行醫所在時代為清末光緒年間至民國初期，此時中國政局動蕩，外憂內患嚴重，天津作為最早一批通商口岸對外開放，西方醫學迅速傳入，中醫學尤其是中醫外科學發展受到嚴重沖擊。由于外科疾病多有污穢，百姓皆視為小道，薄而不為，造成中醫外科“高尚者不屑學，迂拘者不能學，心粗者不可學，膽小者不敢學，明敏者不專學，即有一二學者，類都家傳衣缽，或襲取成方，為衣食之謀，鮮肯深造”[3]的腐敗之勢。天津地區由于專于中醫外科者甚少，因此基礎甚為薄弱，相比而言西醫手術則百姓多樂于接受，雖時有誤割致人死傷發生，仍趨之若鶩。

在此背景下，高思敬依然勤于中醫外科之法，但對于西醫知識從不排斥。在《外科問答》一書中甚至言西醫之技“果出我上，乃我同胞幸福”[3]，對于西醫學解剖、藥物等精妙之處亦予肯定。如對西醫治療燙傷時辨別致傷物質、燙傷部位贊以“審證周到”“此中醫不及西醫處，當取法焉”[3]。但亦指出不可盲目舍己從人，中西醫“惟并重之”。高思敬所著《五臟六腑圖說》一書將《內經》、西醫以及王清任三者對于臟腑的理解逐一畫圖示之，并加以詳細說明，無偏無倚，力求為后學進一步研究提供詳實資料。同時，善于將西醫學相關解剖知識運用于中醫外科實踐當中。如在開刀燙火針過程中針對西醫學之血脈管(動脈)、回血管(靜脈)、微絲管(毛細血管)進行細心體驗并指出“碰傷微絲管，血每后膿而出……碰傷血脈管或回血管，血必先由膿旁流出，較膿猶涌，其血常多膿兩倍。[3]”在刀針使用方面，指出刀針應以效為度，因癥用之，不可偏廢。通過臨床實踐指出，西醫刀割無法精準判斷膿腔深度，在膿淺皮薄部位尚可刀割，而膿深處需用火針烙刺，避免碰傷血絡，對于火針的使用結合升丹藥捻治療膿腫，能取得“十數日收功”之效。此外，高思敬在吸取西醫刀具制法巧妙地設計制作了一套如“膿車”(膿出不爽用之)“喉錀”(喉間癰毒用之)等12件外科瘡瘍手術器械，其中大、小薄口刀與現代外科手術刀別無二致。

綜上所述，在清末特殊的歷史背景下，津沽瘡瘍學術流派的創立和發展是基于高思敬將自身私淑所學，通過深入天津民間下層實踐，同時結合當地自身環境及早期傳入的西醫學知識而來，是受多種因素綜合影響的結果。津沽瘡瘍學術流派的出現，彌補了天津乃至北方地區中醫外科發展的不足，同時對于中西醫結合外科的發展起到了一定推動作用，值得進一步繼承發展和深入研究。