139例兒童慢性肺炎中醫證型分布及用藥規律探討?

張 巖，宋桂華△，趙 坤，韓玉霞，管志偉，郭彥榮，史 紀

(1.河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學， 鄭州 450000)

小兒肺炎病程超過3個月以上而遷延不愈者，稱為慢性肺炎，臨床上患兒存在咳嗽、咳痰、倦怠、納差等臨床癥狀，常常是已經使用正規、足量、足療程抗感染及對癥處理等治療，但胸部X線或肺部CT顯示感染病灶仍未得到完全吸收[1]。中醫認為，小兒慢性肺炎發病是因為正氣不足，外邪入侵，正邪相爭，耗傷機體，產生痰濁、瘀血等病理產物，影響機體臟腑功能的正常運作，使得病情遷延難愈。中醫藥治療兒童慢性肺炎有其獨特的療效和優勢，在臨床應用廣泛[2-4]。本文對139例兒童慢性肺炎證型分布及用藥特點進行統計分析，初步探討了兒童慢性肺炎證型分布及用藥規律，以期能夠拋磚引玉，更好地指導臨床用藥，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2016年6月至2017年6月在河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科門診就診的慢性肺炎患兒139例，每個病人就診次數≥3次，均符合兒童慢性肺炎診斷標準。

1.2 西醫診斷標準[1]

參照《諸福棠實用兒科學》(第8版) 對兒童慢性肺炎的診斷標準。

1.3 中醫辨證分型

參照2008年中華中醫藥學會兒科分會組織編寫的《小兒肺炎喘嗽中醫診療指南》中的辨證分型部分[5]；兼證中血瘀證、風熱證、痰濕證參照1994年國家中醫藥管理局編寫的《中醫病證診斷療效標準》中的證型部分[6]。

1.4 排除標準

未服用中藥治療的病例；年齡<1歲或>14歲者；合并并發癥或其他嚴重心腎功能不全、呼吸衰竭者；就診次數<3次者。

1.5 調查方法與內容

制定兒童慢性肺炎回顧性研究調查表，內容包括患者姓名、性別、年齡、西醫診斷、中醫診斷、辨證分型以及治療過程中使用的中藥方劑。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，分類變量以百分數(%) 表示，采用卡方檢驗進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡及性別分布情況

139例兒童慢性肺炎患者年齡為1～14歲，平均年齡(8.35±2.16)歲,其中 3+～7歲年齡組69例(49.64%)，1～3歲年齡組43例(30.93%),7+～14歲年齡組27例(19.42%)；患兒性別分布中，男性85人(61.15%)，女性54人(38.84%)，二者比例約1.57∶1。

2.2 證型分布方面

肺脾氣虛78例(56.11%)，脾腎陽虛35例(25.17%)，陰虛肺熱26例(18.70%)，其中兼夾痰濕證者36例(25.89%)，兼夾風熱證者30例(21.58%)，兼夾血瘀證者25例(17.98%)，其他病例無兼證，肺脾氣虛證構成比與其他證型比較差異有統計學意義(χ2=16.29，P<0.01) 。

表1 兒童慢性肺炎中藥頻數結果

注：本次藥物統計中不含甘草

2.3 藥物頻數統計結果

表1顯示，本次研究共統計684張方藥，共錄入中藥82味，藥物總頻次7328次。本研究對出現頻數≥20次的中藥 (總頻次6840次) 進行統計分析，這些中藥共有64味，占所有藥物總頻次的93.34%，其余頻數不足20次的將不進行討論。使用頻次在50次以上的藥物有 44種共計出現6207次，占總頻次90.74%；頻數出現在100次以上的藥物有19味共計4496次，使用頻次占總頻數的65.73%；頻次在200次以上的藥物有13味共計3633次，使用頻次占總頻數的53.11%。按使用頻次多少依次分別是: 太子參、紫菀、款冬花、炒白術、南沙參、北沙參、橘紅、橘絡、赤芍、紅花、陳皮、姜半夏、紫蘇子。

2.4 藥類頻數統計結果

表2顯示， 通過頻數分析得出，使用頻次≥50次的藥物共44味，總頻次6207次。按第9版《中藥學》[7]教材對高頻藥物的功效進行歸類，主要藥類按頻數順序排列依次為化痰止咳平喘藥、補虛藥、理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥、平肝息風藥、收澀藥、消食藥、利水滲濕藥、安神藥、解表藥，對排在前兩位的再進行分類，止咳平喘藥及補氣藥物使用較多。

表2 兒童慢性肺炎中藥藥類頻數統計結果

3 討論

慢性肺炎屬于中醫學“肺炎喘嗽、喘證、肺脹、馬脾風”范疇。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，又具有肺常不足、脾常不足、腎常虛的生理特點[8]，故小兒慢性肺炎發病基礎是因為正氣不足，外邪入侵，邪正相爭，耗傷肺脾兩臟，并產生痰、瘀、余熱等邪氣郁閉肺臟所致。同時病邪又影響機體臟腑功能的正常運作形成惡性循環，使得病情遷延難愈。本項研究發現，在證型分布方面，肺脾氣虛型構成比明顯高于其他證型，這與兒童慢性肺炎病程遷延，以肺始病、肺金暗耗脾土，加之抗生素及抗病毒藥物的聯用，在殺傷細菌、病毒的同時，亦損傷脾肺之氣，或過用中藥寒涼之品折傷中陽，致肺脾兩虛之象。兼夾證中以痰濕、風熱、血瘀為主，兒童體稟純陽，易于化熱、化火，肺炎急性期表現為痰熱或毒熱閉肺為主，痰為陰邪，壅滯肺絡，易損傷陽氣，阻礙氣機，火熱為陽邪，易傷津、耗氣、動血。隨著病情的演變，熱邪漸退，正氣已虛，在慢性肺炎期表現為不同程度的血瘀、熱毒、痰濕等余邪未盡之象。

在用藥頻率方面，化痰止咳平喘藥的使用頻率明顯較其他藥類增多，化痰止咳平喘藥分為溫化寒痰藥、清化熱痰藥、止咳平喘藥三類，其中又以止咳平喘藥物居多，可見“痰”是兒童慢性肺炎的主要病理因素。痰飲阻肺導致咳、喘、痰多等臨床表現，三者相互交雜，痰外在表現可為痰質黏膩色黃咳吐不利或者痰液稀薄色白易于咯出。孫桂連[9]認為，兒童慢性肺炎的形成與痰相關，痰作為病理產物也是新的致病因素，與外邪膠結而致肺氣閉塞、痰邪滯留肺絡有關，常遷延不愈難以恢復，或再次感邪，余邪未去，正氣未復，反復感邪，周而復始終成頑疾。化痰藥主要能祛痰或消痰，治療痰證為主，止咳平喘藥以制止或減輕咳嗽和喘息為主要作用，因化痰藥每兼止咳、平喘作用，而止咳平喘藥又每兼化痰作用，故兩者統歸于一類[7]。

補虛類藥物在兒童慢性肺炎的治療中使用頻率也較高，其中尤以補氣及補陰藥物為多。本研究中使用頻數居于前10位的有4味為補虛類藥物，分別為太子參、炒白術、南沙參、北沙參，均入肺脾經，這也與該項研究提示慢性肺炎證型分布中肺脾氣虛及陰虛肺熱較多相符合。肺脾在五行相生中屬母子關系，慢性肺炎患兒久病肺虛故應補肺，根據虛則補其母的原則亦可補脾，補肺可令皮毛充實，抗御外邪有力，補脾可化源興旺，可資生肺金，方藥中多選太子參益氣生津、補益肺脾。患兒肺炎后期邪去正虛，若想扶正不敢驟選人參等大補之品，恐有虛不受補者。而太子參藥力緩和，性平不溫燥、不苦寒，能漸補脾胃之虛而使病情向愈，搭配炒白術增加其補肺健脾之功，同時補氣能復脾運，脾運則痰濕自化，能杜絕生痰之源，也體現了治病必求其本的診療思想。正如《丹溪心法》曰[9]: “治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”。另外肺臟嬌嫩，肺炎日久邪熱內伏或虛火內灼耗傷肺陰，而致干咳無痰或痰中帶血，夜間咳嗽頻繁，聲音嘶啞，大便干結，治療應加用養陰生津、潤燥止咳之南沙參、北沙參，兩藥均能養陰清肺，且南沙參尚有益氣化痰之功效，二者合用既能濡潤肺臟，又能化痰，臨床使用多益。

另外在藥類統計中，理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥臨床使用也較多。兒童體稟純陽，易于化熱、化火，肺炎急性期表現為痰熱或毒熱閉肺之證。隨著病情的演變，熱邪漸退，正氣已虛，表現為不同程度的氣滯、蘊熱、血瘀等余邪未盡之象。故治療上應在止咳化痰、補肺健脾的基礎上，加用理氣之藥以疏理肺部氣機，增加化痰之功效，同時能夠防止大量補益藥物的使用引起氣機郁閉；加用清熱類藥物以祛除余熱之邪，防止病情的復發；加用活血化瘀藥物以通利血脈，促進血行、消散瘀血，促進肺部疾病的恢復。

綜上所述，兒童慢性肺炎主要病變在“肺脾”兩臟，肺脾氣虛是其主要證型，痰、熱、瘀為其主要兼夾證候，治療中藥以止咳化痰藥、補虛藥、理氣藥、清熱藥及活血化瘀藥為主，體現了兒童慢性肺炎的中醫治則應以補肺健脾、止咳平喘為主，在此基礎上加用理氣、清熱、化瘀之藥的用藥規律。