針藥結合治療腦卒中后吞咽障礙并發肺炎的療效觀察?

陳嵐榕，劉呈艷，王林林，邱麗芳，蘇瑩瑩，許文威

(1. 福建中醫藥大學附屬康復醫院，福州 350003； 2. 福建省康復產業研究院，福州 350003)

吞咽功能障礙和肺炎均是腦卒中患者常見的并發癥。吞咽障礙患者容易出現嗆咳、誤吸等風險，從而誘發吸入性肺炎，且肺炎又會加重吞咽障礙，二者形成惡性循環，嚴重影響患者的康復和生活質量,導致住院時間延長，醫療費用、死亡率明顯提高。探討腦卒中后吞咽障礙并發肺炎的康復治療，對于減少肺炎復發、降低死亡率、提高腦卒中整體治療水平，使患者盡早康復、回歸家庭和社會有著重要的意義。

筆者采用針刺上廉泉結合內服加味溫膽湯治療腦卒中后吞咽障礙并發肺炎，屢獲佳效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2017年1月至12月在福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復三科住院的腦卒中后吞咽障礙并發肺炎患者共60例，運用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。

表1 2組患者基線資料比較

表1顯示，2組患者經一般資料齊同性檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標準 參照1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗塞、腦出血診斷標準[1]，參照2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中卒中相關性肺炎診斷標準[2]，符合《中醫病證診斷療效標準》中“痰熱壅肺證”診斷標準[3]。

1.1.3 納入標準 經顱腦CT或MRI證實；患者均有吞咽障礙，表現為飲水嗆咳、吞咽費力等表現，洼田飲水試驗評定為Ⅲ級及以上者；咳嗽氣粗，痰多黃稠，煩熱咽干，舌質紅，苔黃膩，脈滑數；病程在2周～3個月以內。

1.1.4 排除標準 因嚴重認知功能障礙或者意識障礙而不能配合檢查及治療的患者；完全性失語者；有心臟起搏器患者。

1.1.5 脫落及終止試驗標準 未按制定試驗方案治療者；出現嚴重并發癥、不宜再繼續接受試驗以及不能堅持完成療程而影響療效者均視為脫落；不能耐受針灸及口服中藥而終止者。

1.2 方法

1.2.1 針灸治療方法 2組患者均進行腦卒中的內科基礎治療，改善循環，營養神經、改善腦細胞代謝，控制血壓、血糖以及對癥處理；根據痰培養結果；同時進行給予敏感藥物抗感染治療。同時進行吞咽功能訓練，吞咽器官運動訓練包括舌頭力量訓練、唇力量訓練、咽喉部功能訓練、呼吸訓練；深咽部冰檸檬刺激訓練，冰檸檬刺激腭舌弓、腭咽弓、咽后壁部位，提高吞咽反射敏感性，進一步誘發吞咽動作；食物性狀調整攝食訓練，先用凝固粉將水調成半流質或糊狀食物經口少量進食，采用多次吞咽、用力吞咽等輔助手法，提高攝食的有效性與安全性。吞咽電刺激療法[4]。應用美國VitalStim吞咽障礙治療儀刺激頸部穴位治療，第一電極置于廉泉穴，第二電極置于天突穴，第三四電極置于雙側人迎穴，運用雙通道，采用微型安全連接器絕緣，輸出電流以及巨型對稱雙相波形，治療時間為30 min，每日1次，刺激時患者同時進行空吞咽、排痰訓練等。每周連續治療5 d，休息2 d，持續治療2周。

1.2.2 針灸配合藥物治療方法 治療組在基礎治療上加用針刺上廉泉穴結合中藥加味溫膽湯治療。(1)針刺治療：患者取坐位或者仰臥位，用0.3×50 mm毫針由上廉泉向舌根部透刺 1.2～1.5寸，行提插捻轉法，得氣(以患者感舌根部酸脹感為度)后再將針提至皮下，分別向金津、玉液方向斜刺1.2～1.5寸，針感同上，針后不留針。1周連續治療5 d，休息2 d。(2)中藥治療：配合加味溫膽湯治療。藥物組成：法半夏9 g，竹茹12 g，枳實9 g，陳皮9 g，茯苓15 g，黃芩12 g，桑白皮9 g，魚腥草15 g，石菖蒲9 g，丹參15 g，栝樓15 g，桔梗9 g，甘草3 g。采用本院中藥制劑室煎藥機煎取,真空袋包裝,每日1劑,取汁400 ml分2次早晚飯后1 h鼻飼注入，連服2周。

1.3 療效觀察

1.3.1 吞咽功能評價及標準 參考1982年日本學者洼田氏提出的洼田飲水試驗進行評價。方法如下：讓患者端坐，喝下30 mL常溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。吞咽功能分級：I級(正常)：5 s內1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(可疑)：1次喝完但所需時間超過5 s或分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(輕度障礙)：1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級(中度障礙)：2次以上喝完有嗆咳；V級(重度障礙)：頻繁嗆咳，難以全部喝完。

陳勝云[5]等采用吞咽障礙療效判定標準：痊愈：吞咽障礙消失，無飲水嗆咳，洼田飲水試驗達到I級；顯效：吞咽障礙改善明顯，洼田飲水試驗達Ⅱ級，雖未達到Ⅱ級，但較治療之前升高Ⅱ級；有效：吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗較治療之前升高Ⅰ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗評定無變化。

1.3.2 肺炎的療效評價標準[6]痊愈：各項陽性癥狀消失，體溫正常，肺部聽診羅音消失，復查X線肺部病灶吸收，血常規各項指標恢復正常范圍；顯效：癥狀消失，體溫正常，肺部羅音不明顯，肺部呼吸音粗，X線復查肺部病灶基本吸收；有效：癥狀基本消失，體溫正常，肺部羅音少、粗大，X線復查肺部病灶未完全吸收；未愈：癥狀及體征均無改善或惡化。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.3 隨訪標準 隨訪2周療程結束后的3個月內肺部感染發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

表2～5顯示，2組患者治療前后試驗結果及臨床療效比較。

表2 治療前后2組洼田飲水試驗評分比較

表3 2組治療后吞咽功能療效比較

表4 2組肺炎臨床療效比較

表5 2組治療后3個月肺炎復發率比較

表2～5結果說明，按照不同觀察指標對治療前后進行指標分析，洼田飲水試驗、吞咽功能上觀察組優于對照組，對肺炎的臨床療效和治療后3個月肺炎復發統計比較存在顯著差異，治療組明顯優于對照組。

3 討論

腦卒中是一種常見疾病，具有較高的發病率、死亡率和致殘率。究其原因有很多，如高齡、吞咽障礙、認知障礙、消化道疾病、糖尿病、卒中的嚴重程度、免疫功能低下等，其中吞咽障礙是肺炎發生的最常見危險因素[7]。吞咽障礙患者常存在氣道保護反射缺失，容易導致胃內容物反流和誤吸，增加罹患肺炎的風險，而且吞咽困難影響患者營養吸收，可使機體免疫力下降，從而導致肺炎遷延難愈。

中醫學認為中風病起病急、病情重、變化快，急性期以標實為主，常表現為風、火、痰、瘀相兼，氣血逆亂，痰濁瘀血內阻容易化熱，痰熱阻滯舌部經絡而致吞咽障礙，阻滯肺絡，宣發肅降失常，故見咳嗽、咳痰。古代文獻中也有記載中風與痰、熱、瘀因素相關。如《素問·通評虛實論》曰“凡治仆擊偏枯，肥貴人則膏粱之疾也”。朱丹溪在《丹溪治法心要》中寫到“半身不遂，大率多痰”“……東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。腦卒中合并肺炎患者屬于中醫“中風病”“咳嗽病”“內傷發熱病”等范疇，常以痰濕郁熱、痰熱內盛為主[8]。考慮病人介入康復治療時病情基本穩定，風邪之象漸退，但痰、熱、瘀之象表現明顯，取“急則治其標、緩則治其本”為原則，治以加味溫膽湯清熱化痰為主，同時結合針刺上廉泉穴達行舌部氣血、通調經絡、開竅利咽喉之功。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，為祛痰劑要方，由半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、甘草等藥物組成。我科使用加味溫膽湯是在該方基礎上增加清肺化痰、活血化瘀之功，用于治療痰熱壅肺型中風伴吞咽障礙合并肺炎者。方用法半夏降逆燥濕化痰，為君藥；竹茹清熱化痰與君相伍，增化痰之力；枳實、陳皮相配行氣消痰，使痰隨氣下共為臣藥；佐以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；黃芩、桑白皮、魚腥草、栝樓清解肺熱、止咳化痰；桔梗宣發肺氣、止咳祛痰；石菖蒲化濕開竅；丹參活血祛瘀；甘草調和藥性為使藥，諸藥相配化痰熱、行氣血，既祛邪又復正氣，力專勢宏。因清熱藥物為苦寒之品，且抗生素容易損傷陰液，故用藥療程較短，中病即止。

針對患者吞咽障礙針刺上廉泉穴治療取得良好效果[9]。上廉泉穴又名舌本，為任脈脈氣所發，是任脈與陰維脈交會之處。根據近部取穴原則，取該穴采用一針多方向針刺，激發經氣，增強針感，具有很好的行氣活血、通利關竅作用。針刺上廉泉穴可刺激局部肌群，激活咽部肌肉，使得咽部肌肉正常收縮，從而強化肌肉的協調性，逐步建立和恢復吞咽反射的皮質控制功能,同時還可通過調節其下分布的吞咽神經及舌下神經的分支，刺激中樞神經，再將興奮后的沖動傳導至肌肉，進而恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節功能，重建吞咽神經通路。隨著吞咽功能改善，患者吞咽的次數增多，喉部向上前運動的幅度增大，咳嗽力量增強，呼吸調節能力改善、自主咳痰能力提高，進而降低腦卒中吞咽障礙合并肺炎的發生率，促進患者功能康復，提高生活質量。

本研究2組臨床觀察結果比較顯示，觀察組優于對照組(P<0.05)，表明針刺上廉泉穴結合服用加味溫膽湯可以有效減輕吞咽功能障礙，改善肺炎臨床療效，控制肺炎復發率，提示該方法在治療腦卒中吞咽障礙且并發肺炎屬痰熱壅肺證具有一定的療效，能提高吞咽功能,進而減少誤吸、預防肺炎的再發，使患者盡早回歸社會。本研究采用針藥結合方法，一方面應用針刺直接疏通經絡，調整經絡之氣血陰陽，同時又運用內服中藥以清熱化痰，兩者相互協同、相輔相成、相得益彰，對腦卒中后改善吞咽功能障礙具有一定的推廣價值。