整體護理干預(yù)在嬰兒腹瀉治療中的作用

趙 敏，曹玉晶，宮景霞

腹瀉（Diarrhea）是全球發(fā)病率和流行最廣泛的感染性疾病之一。 資料顯示5 歲以下兒童發(fā)病率約為3.0 次/人·年， 其中嬰兒發(fā)病率更是高達7.0～8.0次/人·年［1］。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，5 歲以下兒童高達18%的病死率意味著每天約有5000 名以上的患兒因腹瀉死亡，78%在非洲和東南亞地區(qū)。由于小兒腹瀉的特殊性，護理對嬰兒腹瀉的療效和預(yù)后至關(guān)重要，及時有效地護理干預(yù)可減少患兒腹瀉相關(guān)病死率的30%［2］。 降低院外患兒腹瀉的復(fù)發(fā)率，但關(guān)于此階段的護理我國尚缺乏有效統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)， 住院患兒積極治療的同時給予全方位護理，對于治愈疾病、避免并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后具有重要價值［2］，因此該研究旨在探討整體護理干預(yù)（comprehensive nursing intervention，CNI）對治療嬰兒腹瀉療效性，為提高患兒家屬院內(nèi)外良好護理，減少患兒腹瀉復(fù)發(fā)率，提供有效護理資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年1 月—2018 年1 月筆者所在醫(yī)院診治腹瀉的患兒共234 例，實驗程序及所有患兒資料均符合醫(yī)院倫理委員會要求，患兒家屬均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：出生后1～12 個月的患兒；（2）所有患兒符合2016 年中華兒科分會消化組制定的《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》［3］中關(guān)于嬰兒腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；①根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。 由家長或看護者對患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可做出腹瀉納入標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)病程將患兒分為三種腹瀉：急性腹瀉病：病程≤2 周；遷延性腹瀉病：病程為2 周至2 個月；慢性腹瀉病：病程＞2 個月；③對腹瀉患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估可見表1 所示，將患兒按脫水嚴重程度分為輕度、中度、重度。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除依從性較差的患兒及父母；②死亡、自動出院或中途轉(zhuǎn)院患者；③有食物過敏或藥物過敏史者； 體重低于1 kg；④合并嚴重先天性心肺功能障礙的患兒。

表1 脫水程度評估

1.2 研究方法兩組患兒均實施常規(guī)住院基礎(chǔ)治療，完善各項檢驗檢查，根據(jù)患兒的缺水程度給予補液及維持電解質(zhì)平衡，并根據(jù)患兒癥狀進行相應(yīng)對癥治療，常規(guī)護理包括：用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、體溫監(jiān)測、病情觀察等，對照組給予嬰兒飲食，平均4 h給予小兒喂養(yǎng)一次。 通過文獻檢索國內(nèi)外關(guān)于患兒腹瀉的相關(guān)研究［4-6］、既往護理病歷回顧總結(jié)、小兒專家訪談、講座等制定觀察組護理干預(yù)方案。 觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予2 個月的整體護理干預(yù)，干預(yù)形式：院內(nèi)綜合治療與護理和院外指導(dǎo)隨訪護理。 方案如下：

1.2.1 病房環(huán)境評估及改善 成立特別護理小組，咨詢權(quán)威的小兒營養(yǎng)專家及護理專家，指導(dǎo)特別護理小組制定護理方案，由護士長帶隊，嚴格按照護理要求進行護理， 根據(jù)病房檢測溫度、 透光度、濕度、清潔度等進行量化評分，并根據(jù)不同時間段進行實時監(jiān)控調(diào)整。

1.2.2 動態(tài)評估患兒精神狀態(tài)、脫水程度 嚴格記錄患兒一般狀況，報告主管醫(yī)師制定嚴格的補液等治療方案。

1.2.3 其他 根據(jù)患兒的活動規(guī)律、睡眠周期與病情制定每天的照顧計劃， 減少侵襲性操作次數(shù)，保持病房環(huán)境安靜。 積極對患兒進行被動撫觸，動作要輕柔，從中央至四周為基本原則，同時要根據(jù)特定順序開展撫觸過程，各部位維持1 min 撫觸時間，維持8～10 min 鐘總撫觸時長，3 次/d。讓患兒與母體有充分接觸機會，使母親照顧、撫慰、陪伴被嬰兒自覺地感受［7］。

1.2.4 營養(yǎng)治療 咨詢兒科營養(yǎng)專家，并根據(jù)入院對小兒綜合身體狀況評估，制定個體化的營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)策略，并根據(jù)每天評估結(jié)果實時調(diào)整喂養(yǎng)方案。 母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間； 混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后補充一定量的液體（＜6 個月者，50 ml；6～12 個月者，100 ml） 直到腹瀉停止。 糖源性腹瀉：宜采用去雙糖飲食，采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶， 按照1∶4 的配比配置乳糖奶粉，奶液溫度為40 ℃，根據(jù)月齡確定嬰兒每次服用的奶液量［8，9］。 過敏性腹瀉：避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。 嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。

1.2.5 健康教育 針對部分患兒家長對疾病認識不足，夸大和低估病情，患兒及家長依從性較差問題， 由病區(qū)工作10 年以上豐富經(jīng)驗的護師對患兒及家長進行一對一交流、普及知識；并在院內(nèi)進行相關(guān)知識講座，采用PPT（Power Point）方式對家長進行宣教，一對一輔導(dǎo)患兒家長護理要點；院外隨訪指導(dǎo)干預(yù)包括出院后1 周、2 周、4 周、8 周， 形式為電話隨訪或患兒直系親屬來院一對一指導(dǎo)方式，指導(dǎo)患兒直系親屬關(guān)于患兒飲食、營養(yǎng)方案、病情觀察等相關(guān)注意事項，針對患兒身體狀況制定個體化調(diào)理方案， 定期向出院家長推送腹瀉相關(guān)知識，提高家長認知，降低腹瀉復(fù)發(fā)頻率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀變化及住院時間 包括腹瀉緩解率（治療48 h 后排便次數(shù)＜2 次/d，或恢復(fù)正常，大便性狀正常，全身癥狀基本消失；有效：治療72 h 后大便次數(shù)＜2 次/d，大便性狀好轉(zhuǎn)，患兒全身癥狀明顯改善［10］）、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、住院時間差異、患兒家長滿意度（院內(nèi)和院外）、患兒家長對腹瀉認知程度、院外復(fù)發(fā)頻率。 腹瀉緩解率、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、住院時間評定由護士統(tǒng)計登記，待癥狀好轉(zhuǎn)后及時通知主管醫(yī)師進行系統(tǒng)評估，確定以上癥狀變化情況，并及時記錄時間點。 制定量化表，統(tǒng)計兩組患兒出院2 月內(nèi)腹瀉復(fù)發(fā)情況，8 周隨訪期內(nèi)最后一次隨訪統(tǒng)計患兒直系親屬對腹瀉的認知程度分為熟悉即能準(zhǔn)確說出腹瀉定義、大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便）； 能將住院期間及隨訪期間教授的對患兒腹瀉的護理措施充分的敘述及運用于實踐中。 不了解即對腹瀉定義模糊， 小兒腹瀉癥狀不清楚，無法將患兒院內(nèi)外護士教授的患兒腹瀉護理要點清晰說明及運用；了解即介于熟悉和不了解之間。

1.3.2 家長滿意度 滿意度調(diào)查由科室根據(jù)相關(guān)專家共識及科室自身狀況，從心理護理、飲食護理、護理質(zhì)量、護理態(tài)度及護患關(guān)系、院后指導(dǎo)滿意度方面進行逐一評定90 分以上為滿意，70～90 分為一般，70 分以下為不滿意， 滿意度＝滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)（滿意度調(diào)查在出院當(dāng)天由特定護士根據(jù)指定的量化表進行逐一向患者直系家屬采用宣讀打分的方式進行評分， 指導(dǎo)人員根據(jù)指定的量化評分表進行）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用Stata 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗進行對比分析； 采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料比較按照隨機數(shù)字表法給予隨機編號1～234 號， 其中單號為觀察組117例，雙號為對照組117 例。 觀察組治療中途轉(zhuǎn)院人數(shù)為10 例，因依從性較差退出者5 例，治療結(jié)束失訪人數(shù)為2 例，100 例患兒均完成該次研究，對照組有7 例病情加重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，5 例治療中依從性較差退出，5 例在治療后失訪，100 例對照組患兒完成此次研究。 兩組患兒一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒一般情況比較（例，±s）

表2 兩組患兒一般情況比較（例，±s）

條目 觀察組（n＝100）對照組（n＝100） t/χ2 值 P 值性別構(gòu)成比 0.511 0.475男60 55女40 45身高（cm） 65.23±1.47 64.87±2.74 1.16 0.248體重（kg） 6.70±1.5 6.84±1.25 0.72 0.474月齡構(gòu)成（月） 6.95±1.22 6.98±1.20 0.18 0.861脫水程度輕度 68 64 0.60 0.551中度 23 30 1.11 0.265重度 9 6 0.80 0.425喂養(yǎng)形式 0.74 0.458母乳喂養(yǎng) 63 68非母乳喂養(yǎng) 37 32感染類別細菌性腹瀉 48 42 0.85 0.395病毒性腹瀉 33 36 0.45 0.656混合感染 12 16 0.81 0.417其他 7 6 0.29 0.775腹瀉類型 0.62 0.538急性腹瀉 72 68慢性腹瀉 28 32

2.2 兩組患兒腹瀉緩解、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、 住院時間觀察組與對照組患兒經(jīng)過t檢驗，結(jié)果提示觀察組患兒腹瀉緩解、排便次數(shù)減少時間（平均每天次數(shù)少于3 次）、大便成形時間、住院時間方面，觀察組明顯低于對照組（χ2＝3.21，P＜0.01；t＝17.24，P＜0.001；t＝17.29，P＜0.001；t＝6.91，P＜0.001；）（表3）。 兩組患兒在以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計。

2.3 兩組患兒家長滿意度比較觀察組滿意與不滿意者比例分別為99%、0%；對照組滿意與不滿意二者比例分別為90%、4%。 觀察組滿意評分優(yōu)于對照組（χ2＝11.00，P＜0.001）。 總體看，觀察組滿意情況優(yōu)于對照組（表4）；兩組患兒出院后分別按計劃隨訪，共隨訪2 個月，隨訪結(jié)果顯示觀察組復(fù)發(fā)患兒為2 例， 而對照組為10 例， 明顯少于對照組（χ2＝2.11，P＝0.035）。 通過宣教，患兒家長對腹瀉認知率以及護理患兒預(yù)防復(fù)發(fā)成效明顯，均明顯高于對照組，滿意度明顯高于對照組（表5）。

表3 兩組患兒在臨床癥狀恢復(fù)及住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患兒在臨床癥狀恢復(fù)及住院時間比較（±s，d）

注：＊腹瀉緩解為：臨床癥狀消失，排便次數(shù)、性狀穩(wěn)定；＆ 大便次數(shù)減少時間：平均每天次數(shù)＜3 次

組別 n 腹瀉緩解＊ 排便次數(shù)＆ 減少時間（d） 大便成形時間（d） 住院時間（d）觀察組 100 98 2.14±0.42 4.24±0.42 8.44±1.18對照組 100 85 3.76±0.21 6.52±0.50 9.68±1.20 χ2/t 值 3.21 17.24 17.29 6.91 P 值 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患兒家長住院總滿意度比較

表5 兩組患者出院后8 周內(nèi)隨訪結(jié)果［例（%）］

3 討 論

3.1 嬰兒腹瀉提供整體護理干預(yù)的重要意義綜合系統(tǒng)的整體護理干預(yù)是順應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果，是為腹瀉患兒的診斷、治療、康復(fù)及院后指導(dǎo)服務(wù)制定的綜合護理模式，使患者入院后即調(diào)動醫(yī)療方面各個資源，制定綜合個體化的診療護理模式，使得醫(yī)護患之間高度配合［11］。 創(chuàng)建高效的護理方法， 能提高護理工作人員的工作效率，大大增加腹瀉治愈率，及時有效的宣教、指導(dǎo)患兒家長進行院外精心護理、 飲食指導(dǎo)對于預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患兒預(yù)后極為重要。

3.2 整體護理干預(yù)對患兒腹瀉癥狀及縮短住院時間的效果整體護理干預(yù)可有效提高患兒腹瀉緩解率，縮短患兒住院時間，有效促進患者康復(fù)。 我國部分地區(qū)醫(yī)療水平相對落后，人口基數(shù)大，醫(yī)療資源長期不足，因此降低醫(yī)療成本，減少住院時間，使有限醫(yī)療資源更優(yōu)化， 促進公立醫(yī)療機構(gòu)高效運轉(zhuǎn)，將護理工作無序狀況進行優(yōu)化，可減少醫(yī)療資源需求及患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。 該次研究發(fā)現(xiàn)，實施整體護理干預(yù)的觀察組住院時間明顯低于對照組，提示該研究中整體護理干預(yù)能有效降低腹瀉患兒住院時間，減輕醫(yī)療負擔(dān)。

3.3 院外延伸護理干預(yù)的意義該研究中采用定期隨訪，及時全面進行疾病宣教，實時掌握以及解答患兒家長護理康復(fù)中存在的問題，且患兒家屬可隨時來院咨詢學(xué)習(xí)， 護士現(xiàn)場示范各項護理措施，講解飲食調(diào)理知識，結(jié)果顯示觀察組患兒滿意度明顯高于對照組，患兒腹瀉復(fù)發(fā)人數(shù)觀察組顯著少于對照組。 結(jié)果顯示，整體護理干預(yù)能有效提高患者滿意度，促進醫(yī)患、護患和諧，降低腹瀉復(fù)發(fā)率，減少醫(yī)療資源浪費。

綜上， 嬰兒腹瀉是嬰兒最常見的疾病癥狀，可引發(fā)感染、脫水，甚至休克［12］，如果不及時醫(yī)治就會有生命危險［13，14］，積極治療原發(fā)疾病同時，整體護理干預(yù)可顯著提高小兒腹瀉治愈率，大大縮短治療療程，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低患兒腹瀉復(fù)發(fā)率，增加長期滿意度［14］，有臨床推廣應(yīng)用的價值。 但此次研究樣本量局限于筆者所在醫(yī)院， 樣本廣度及量不足，最后納入研究的患兒個體差異較明顯，對結(jié)果有一定的影響。 因此仍需要大樣本、多中心、臨床隨機對照研究進一步驗證此次結(jié)果。