淺談公立醫院如何迎接醫保管理變革

丁芳

安徽省池州市第二人民醫院醫保辦 安徽池州 247100

1 綜合醫院醫保管理中存在的問題

1.1 對新醫保支付形勢的認識不充分

醫院醫保管理者不能夠充分的認識醫保在新的支付形勢下出現的問題，并不能在全院形成統一的指導思想。醫院管理者沒有轉變經營理念，并且習慣運用以往的醫院規模效益來增加病員服務量，使服務項目增加來獲得醫院的收益，如果這樣發展，那么其結果一定會使醫保總額控制措施落實不到位[1]。

1.2 缺乏有效監管

公立醫院醫保部門對醫保費用缺乏有效監管。目前的工作主要是進行醫保政策的指導、醫保費用合理性的審核，而缺乏日常運行的監管；對存在的醫保缺陷，處罰措施不到位，直接導致醫保總額控制效果不理想。由于目前醫保的監管體系不健全，在供方誘導下出現醫保需求方的“道德風險”，導致醫保住院費用的不斷上升。

1.3 一線醫生缺乏控制費用的主動性和積極性

臨床部門特別是臨床醫生對醫保政策一知半解，缺乏控制費用的主動性和積極性，在科室經營和“灰色利益”刺激下存在誘導消費，出現不合理用藥、不合理使用耗材、不合理檢查的供方“道德風險”。

2 公立醫院醫保工作精細化管理策略

2.1 強化衛生經濟管理，使成本意識提升

在醫保控費上，醫院要對病種的衛生經濟管理實施，通過準確、合理的成本核算，能夠對醫院達到控制單病種的費用成本、實現醫院經濟效益的目的非常有利，通過病種的成本核算，可以將經營中的問題揭露出來，為醫院制定下一步的經營戰略而提供一定的依據。醫院想要長遠發展，一定要經營內部病種的成本，科學經營管理病種成本要，加強病種成本控制使醫院經濟和社會效益的最大化實現。在醫療保險機構單病種付費制度這種背景下，成本核算單病種則是非常重要。對于醫療的需方參保人員來說，在政策范圍內在使用醫療費用時，經常有“就高不就低”的心態存在，這也需要對各項醫療服務成本制定，并且掌握成本控制的重要性。當前醫院需要對很多新的成本核算方法所選擇，并且值得去實踐與推廣。

2.2 加強藥品采購與使用中的監管

完善基本藥物采購制度，規范住院費用中的藥品費用，進一步降低藥品使用金額。通過調動醫療機構以更底的價格采購藥品的動力，低價采購就減少相應利潤空間，從根本上避免藥物濫用。作為醫療提供方的醫院來講，導致大大增加住院藥品費用主要原因有：住院天數、診療質量、藥品采購價格。因此，控制住院患者的費用就是醫療費用控制的重點，尤其是在藥品費用上，將藥費的構成比例合理降低則非常有利于醫院與患者雙方。但單純的藥品比例控制，會因醫生通過提高病人的總費用來獲取更大的藥品使用金額，帶來病人總費用的持續上漲。住院患者的藥品比例與均次藥品費用結合的醫院考核指標進行藥品費用的控制，更有效地控制住院費用上漲，會不僅能降低藥品使用金額，也會降低藥費占住院費的比例，可明顯減少患者的住院費用。除此之外，通過國家政策層面，需要運用醫療服務機構費用補償與成本控制機制改革，使醫院臨床藥師的管理職能不斷加強，對醫生處方行為加以規范，使用藥指南與臨床用藥規范不斷完善，進一步打擊以“回扣”為主要形式的商業賄賂[2]。

2.3 避免過度醫療，防患道德風險

抑制過渡醫療，使醫療成本減少，將衛生資源浪費的情況降低，在在控制病種費用中對臨床路徑的應用加以探索。通過臨床路徑的實施可以減少不必要的醫療行為，進一步降低患者的醫療成本，控制衛生資源不必要的支出，對一些常見的一般疾病，能夠進一步運用傳統治療手段就能將其完全解決問題，將其他治療手段所摒棄，針對某些危重疾病包括慢性疾病，醫院和醫保部門一定要不斷建立單病種費用限價，按不同病種、不同診治手段等管理慢性病、特殊病種，并對不同費用支付標準、支付參考項目所確立，結算規范，杜絕小病大醫等醫療資源浪費行為；將節約衛生資源納入醫院和科室的績效考核。在醫療質量得到保障的前提下，通過醫療水平的提高、日間門診開設、雙向轉診制度的落實，減少病人無效、低效住院天數，降低了患者的住院費用，從而減輕患者及其家庭的經濟和精神負擔，提高醫院病床的周轉率，提高醫院的經濟效益。臨床路徑作為一種醫療質量管理規范的模式，以降低患者平均住院日、規范臨床的合理用藥、合理檢查，減少住院費用為明顯特征，這對診療行為規范、貫徹整體護理、將病人滿意度提升以及控制醫療成本、維護并提高醫療質量來說有著較大的作用。

2.4 建設層次豐富的醫療保險體系

在醫療保險市場化的情況下，人們可以根據自身的健康狀態選擇醫療消費以及需要多少醫療消費，而醫療服務方也可根據市場需求的大小來決定其供給數量和服務的價格。在我國現有的醫療保障政策不能全方位解決大眾看病就醫的需求時，為了既能滿足廣大人民對基本醫療服務需求，又能實現有效的費用控制效果，可以在實施基本醫療保險的同時，將商業醫療保險作為重要補充手段，以滿足群眾不同層次的醫療保障需求[3]。

2.5 加強疾病的健康教育與防控工作，降低疾病發病率

促進醫療機構對疾病防治知識的重視，提高疾病防治知識的普及率，建立綜合的慢病管理機制，加強疾病的防控，當監測到疾病的危險因素升高時可以進行有效預報，采取一些防控措施，降低疾病的發病率，減少醫保費用的支出；當長期的追蹤研究對某些疾病的發病人數也可有較精確的預判時，對保障醫療資源的合理利用有幫助。

3 結語

在新醫改的背景下，針對醫保費用總額控制的要求，公立醫院管理部門應當建立更加合理的醫保費用控制考核體系，采取相應的精細化管理措施，使醫院在發展上遵從更加科學的原則，從而在市場上更具有競爭力。