連續性靜脈-靜脈血液濾過對中重度百草枯中毒患者臟器的療效評價

許鐸 韋國華 劉海燕

[摘要] 目的 討論連續性靜脈-靜脈血液濾過對中重度百草枯中毒患者臟器的療效。方法 方便選擇2017年1月—2018年12月該院ICU及山東大學齊魯醫院中毒科接收診治的中重度百草枯中毒患者92例，按照治療方式分成兩組，每組46例;對照組采用甲強龍聯合環孢素治療，觀察組則在對照組治療基礎上加用連續性靜脈-靜脈血液濾過治療;比較兩組治療30 d的病死率、病死患者的平均存活時間以及患者臟器損傷情況。結果 治療30 d，觀察組病死率明顯低于對照組（39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348），死亡患者存活時間明顯長于對照組[（9.8±1.1）d vs（6.6±0.9）d（t=15.270）]，觀察組腎損傷發生率明顯低于對照組，患者腎損傷發生時間、肝損傷發生時間、低氧血癥發生時間均晚于對照組，呼吸衰竭發生率高于對照組，上述均差異有統計學意義（P<0.05）。結論 連續性靜脈-靜脈血液濾過治療能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延長患者存活時間，并延遲患者各臟器功能損傷時間，在臨床上的應用價值高。

[關鍵詞] 連續性靜脈-靜脈血液濾過;百草枯中毒;臟器損傷;病死率;存活時間

[中圖分類號] R595? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous venous-venous hemofiltration on the organs of patients with moderate to severe paraquat poisoning. Methods From January 2017 to December 2018， 92 patients with moderate to severe paraquat poisoning received from the ICU of the hospital and the Qilu Hospital of Shandong University were convenient selected and divided into two groups according to the treatment method， 46 cases in each group. The control group was combined with cyclosporine treatment， the observation group was treated with continuous venous-venous hemofiltration on the basis of the control group; the mortality rate of the 30 days of treatment， the average survival time of the patients with death and the organ damage were compared. Results After treatment for 30 days， the mortality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348）. The survival time of the death patients was significantly longer than that of the control group [（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d（t=15.270）]， the incidence of renal injury in the observation group was significantly lower than that in the control group. The time of renal injury， the time of liver injury and the time of hypoxemia were later than the control group， and the incidence of respiratory failure was higher than that of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous venous-venous hemofiltration can reduce the mortality rate of patients with moderate to severe paraquat poisoning， prolong the survival time of patients， and delay the time of functional damage of various organs. It has high clinical value.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration; Paraquat poisoning; Organ damage; Mortality; Survival time

百草枯屬于聯吡啶類化合物，對人體具有巨大的毒性，人體口服超過20 mL 20%百草枯溶液便會引起多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。中重度百草枯中毒患者搶救是目前臨床ICU百草枯中毒搶救的重點[2]。目前臨床上將連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合環孢素、甲強龍等針對中重度百草枯中毒患者的治療研究情況較少[3]。因此，該研究將討論2017年1月—2018年12月該院92例中重度百草枯中毒患者分別接受甲強龍+環孢素治療、加用連續性靜脈-靜脈血液濾過治療對中重度百草枯中毒患者臟器的療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院ICU及山東大學齊魯醫院中毒科接收診治的中重度百草枯中毒患者共92例，按治療方式分成兩組，每組46例;對照組男性20例，女性26例;年齡20～62歲，平均年齡（38.2±7.6）歲;服毒量25.5～96.5 mL，平均服毒量（50.5±10.8）mL;就診時間1.5～12 h，平均就診時間（6.5±2.3）h;血漿百草枯濃度為0.4～1.9 μg/mL，平均濃度為（1.2±0.3）μg/mL。觀察組男性18例，女性28例;年齡21～61歲，平均年齡（38.4±7.5）歲;服毒量25.6～96.8 mL，平均服毒量（50.3±10.5）mL;就診時間1.2～11 h，平均就診時間（6.3±2.2）h;血漿百草枯濃度為0.3～2.0 μg/mL，平均濃度（1.1±0.3）μg/mL。經分析，兩組患者性別、年齡、服毒量、就診時間以及血漿百草枯濃度等臨床基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經醫院倫理委員會審查批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2? 治療方法

入院后，所有患者均先接受常規清水洗胃、補液、利尿、導瀉等治療。在常規治療基礎上，對照組患者接受甲強龍（國藥準字H20080284，規格40 mg/瓶）聯合環孢素膠囊（國藥準字H10960122，規格25 mg×50粒/盒）沖擊治療，劑量如下：甲強龍推薦劑量為15～30 mg/kg，應至少30 min作靜脈注射，3次/d;環孢素劑量在4～5 mg/（kg·d），2次/d，口服，使患者血藥濃度在谷濃度100～200 ng/mL左右。

觀察組在對照組的治療基礎上加用連續性靜脈-靜脈血液濾過治療，且均采取稀釋方法，具體如下：患者行連續性靜脈-靜脈血液濾過之前，設置置換液量為2 000 mL/h，血流速度在200～250 mL/min，根據尿量、自身液體平衡情況調節超濾量在0～200 mL/h，并每隔24～36 h更換1次濾器，根據生化指標、胸部影像學指標，進行1次或多次連續性靜脈-靜脈血液濾過治療，每次36 h，直至生化指標、胸部影像學指標明顯好轉或發生死亡。

兩組治療期間均采用肝素（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20040119，規格0.6 mL：6150AXaIU）抗凝，具體劑量：負荷量為1 mg/kg，維持患者肝素使用量在12.5 mg/（kg·h），每隔4 h測1次患者活化部分凝血活酶時間（APTT），并根據患者APTT結果，調整肝素使用量，將APTT維持在90～110 s。

1.3? 觀察指標

觀察兩組治療30 d時的死亡情況，比較兩組30 d死亡率與死亡患者的平均存活時間。觀察、統計并比較兩組腎損傷發生率、腎損傷時間，肝損傷發生率、肝損傷時間，呼吸衰竭發生率，低血氧癥發生率、發生時間。

1.4? 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料用百分比表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組治療30 d死亡情況比較

治療30 d，觀察組18例發生死亡，30 d病死率為39.13%;對照組中有28例發生死亡，30 d病死率為60.87%;兩組30 d病死率差異有統計學意義（χ2=4.348，P<0.05）。觀察組30 d死亡患者的平均存活時間為（9.8±1.1）d，對照組為（6.6±0.9）d;兩組差異有統計學意義（t=15.270，P<0.05）。

2.2? 兩組臟器損傷情況比較

治療30 d，觀察組腎損傷發生率明顯低于對照組，患者腎損傷發生時間、肝損傷發生時間、低氧血癥發生時間均晚于對照組，呼吸衰竭發生率高于對照組，均差異有統計學意義（P<0.05）;見表1、表2。

3? 討論

百草枯是我國農業生產中應用十分廣泛且高效的除草劑，其在進入人體后，會產生超氧陰離子，使患者機體原本平衡的氧化還原狀況遭受破壞，通過氧化作用損傷患者機體細胞，從而發揮其毒性，造成機體細胞死亡，最終使患者出現不可逆轉的多臟器損傷，器官功能衰竭，甚至死亡[4]。相關研究表示[5]，炎癥損傷和氧化應激是百草枯造成機體損傷的主要機制，在臨床上應采取抗氧化方式對百草枯中毒患者進行治療。

環孢素A可顯著降低中毒者MDA及HPY的水平，提高SOD含量，減少肺纖維化發生率，而連續性靜脈-靜脈血液濾過治療應用于百草枯中毒報道較少，因而該研究將在甲強龍+環孢素治療基礎上，將連續性靜脈-靜脈血液濾過治療應用于中重度百草枯中毒患者，并討論其治療效果[6]。該研究結果顯示，觀察組患者治療30 d的病死率明顯低于對照組（39.13% vs 60.87%），且觀察組死亡患者的生存時間明顯長于對照組[（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d];觀察組患者腎損傷發生率明顯低于對照組（73.91% vs 100.00%），患者腎損傷發生時間、肝損傷發生時間、低氧血癥發生時間均晚于對照組[（3.2±0.5）d vs（1.8±0.4）d;（4.7±1.1）d vs（2.6±0.8）d;（6.6±1.7）d vs（5.3±1.2）d]，呼吸衰竭發生率高于對照組（80.43% vs 60.87%）;與徐娟娟等[7]研究結果[30 d病死率：（42.9% vs 69.2%）;死亡患者的生存時間：[9（7.0～16.0）d vs 4（3.0～6.3）d];腎損傷發生率：（75.0% vs 92.3%），患者腎損傷發生時間：[3（2.0～3.5）d vs 1（1.0～2.0）d];肝損傷發生時間：[4（3.5～6.0）d vs 3（3.0～3.3）d];低氧血癥發生時間：[6（5.0～7.0）d vs 3（2.0～5.5）d];呼吸衰竭發生率高于對照組（91.7% vs 23.2%）]具有相似性;說明在甲強龍聯合環孢素治療基礎上，連續性靜脈-靜脈血液濾過能夠更有效地延長患者存活時間，能夠更有效地降低患者腎損傷發生率，能夠有效推遲患者臟器損傷時間。

這是因為連續性靜脈-靜脈血液濾過治療期間對患者血流動力學影響小，并且該治療方式能夠根據患者液體負荷量調整超濾量，并盡可能維持患者機體血液濾過的進去量平衡;另外，連續性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠嚴格控制患者的液體量，從而有效減輕因百草枯中毒早期發生的肺泡炎引起的肺水腫;此外，連續性靜脈-靜脈血液濾過可以持續清除患者分子質量在20 000～40 000 D的細胞因子、炎性遞質，從而有效清除患者體內毒性物質，因而連續性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠更有效地降低中重度百草枯中毒患者死亡率，延長患者存活時間，并有效降低患者腎損傷發生率、推遲患者臟器損傷發生時間[7-8]。

綜上所述，連續性靜脈-靜脈血液濾過治療能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延長患者存活時間，并延遲患者各臟器功能損傷時間，降低患者腎損傷發生率，為患者的治療提供更多時間，在臨床上的應用價值高。

[參考文獻]

[1]? 王鸞，趙敏.急性百草枯中毒機制及治療進展[J].醫學綜述，2017，23（14）：2790-2793，2799.

[2]? 牛麗丹，張建新，郝同琴，等.入院時血漿百草枯濃度及百草枯中毒嚴重指數評估患者中毒程度及預后的價值比較[J].實用醫院臨床雜志，2018，15（3）：87-89.

[3]? 林莎莎，喻文.連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流對急性百草枯中毒患者的療效：一項前瞻性研究[J].中華危重病急救醫學，2018，30（3）：223.

[4]? 張朝輝，廖海燕，雷超.百草枯中毒的發病機制及救治[J].中國工業醫學雜志，2018，31（2）：96-98.

[5]? 沈海濤，吳娜，趙宏宇，等.茶多酚對百草枯中毒大鼠腎臟氧化應激及炎癥反應的影響[J].中國醫科大學學報，2017，46（3）：210-213，218.

[6]? 徐華，陳建洪.連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流對百草枯中毒療效的研究[J].東南國防醫藥，2017，19（2）：157-159.

[7]? 徐娟娟，曹瑩，黃昌保，等.環孢素A和連續性靜脈-靜脈血液濾過對急性口服中重度百草枯中毒的療效評價[J].臨床急診雜志，2017，18（12）：890-894.

[8]? 蘭超，呂青，裴輝，等.血液灌流聯合連續靜-靜脈血液濾過對急性百草枯中毒療效的Meta分析[J].中華危重病急救醫學，2018，30（8）：783-789.

（收稿日期：2019-07-14）