慢性腎衰竭護理干預研究進展

陳志美 束敏 劉楓 陳小芳

[摘要] 隨著我國社會的老年化、生活方式的改變，慢性腎衰竭（CRF）已成為影響人們生存安全疾病威脅因素之一。慢性腎衰竭是一種不可逆性、進展性、病情遷延的腎臟功能損害復雜性疾病，給患者的身體、心理、家庭經濟負擔等方面帶來了嚴重的影響，固采取高效的護理干預方式、提供優質的護理服務，對延長慢性腎衰竭患者的壽命，預防并發癥、提高生存質量及減輕家庭社會負擔極為關鍵。國內外對慢性腎衰竭患者護理干預研究甚多，該文就慢性腎衰竭患者護理干預研究現狀及研究中存在的問題進行綜述，以便廣大醫務護理工作者對慢性腎衰竭疾病的研究。

[關鍵詞] 慢性腎衰竭;護理干預;生活質量

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0195-04

[Abstract] With the aging and lifestyle changes in our society， chronic renal failure （CRF） has become one of the threat factors affecting people's survival and safety. Chronic renal failure is an irreversible， progressive， and prolonged complex disease of kidney function damage， which has a serious impact on the physical， psychological， and family financial burdens of patients， and adopts an effective nursing intervention method. Quality care services are critical to prolonging the lifespan of patients with chronic renal failure， preventing complications， improving quality of life and reducing the burden on families. There are many researches on the nursing intervention of patients with chronic renal failure at home and abroad. This paper reviews the current status of nursing intervention research in patients with chronic renal failure and the problems existing in the research， so that the majority of medical care workers can study chronic kidney failure diseases.

[Key words] Chronic renal failure; Nursing intervention; Quality of life

慢性腎衰竭的治療與護理是一個慢性、復雜的過程，因此，從多維度多方面為其提供有效的護理干預方式對該類疾病患者非常重要。以下將結合國內外目前給予慢性腎衰竭患者所采用的幾種主要護理干預方式、最新應用探究和研究中存在的不足問題，提出相應的研究展望，以能為慢性腎衰竭患者提供更有效的護理干預，提高其生活質量和生存率，減少相關并發癥及延緩病情加重等。

1? 主要的護理干預方式

1.1? 飲食治療護理干預

飲食改變和營養管理是腎臟疾病患者從診斷和早期管理到終末期腎衰竭、透析或移植的各個階段護理的基石，合理的飲食護理干預在慢性腎衰竭的治療中發揮至關重要的作用。國外有研究[1]資料表明在飲食護理干預中讓慢性腎衰竭患者減少脂肪、蛋白質攝入和調整鉀與磷、低鈉飲食，以采取隨餐服用碳酸氫鈉片，并經常接受來自多學科的健康團隊對他們的飲食和營養攝入量的建議、干預及支持有助于降低血壓，增加鈉的排泄和管理血清膽固醇，促進體重減輕，并能保存殘余腎功能。此外，根據慢性腎衰竭血液透析患者營養狀況、剩余腎功能等針對性地采取個性化飲食指導，通常也可減少磷、鉀和水的攝入量[2]。有研究者[3]提出增加膳食纖維、抗氧化劑和植物化學物質，如日常的水果和蔬菜中的維生素與多酚，它們對改善患者的營養狀況和心血管狀態有較大的積極影響。被廣泛認可的腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南[4]倡議每位慢性腎衰竭患者或護士在透析開始時接受營養知識咨詢強化。通過定期多次的隨訪可使患者飲食得到調節和營養最大化，同時有助于預防營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征。日本Toshiyuki[5]等研究者做的一項前瞻性觀察研究分析表明每周進行一次血液透析聯合低蛋白、低鹽飲食治療是終末期腎衰竭患者較具有選擇性的一種良好治療方案。

1.2? 血液透析護理干預

目前，治療慢性腎衰竭的主要方法依然是血液透析， 但長期的血液透析會讓患者產生急性心力衰竭、營養不良、瘺閉、低血壓和腦血管意外等相關并發癥， 有時還伴隨著焦慮、抑郁等消極情緒， 影響患者的治療效果與預后。血液透析患者的護理干預對其很重要。孫茹等人[6]認為在為慢性腎衰血液透析患者制定護理措施前，對患者進行全面評估，根據評估結果制定個性化護理計劃，顧及患者自身感受，給予患者全面護理服務，有利于患者保持積極樂觀的態度面對疾病并戰勝疾病。Koca[7]等學者做的一項病例對照研究中，在患者血液透析后的第3個小時開始時，讓其在每個療程（共12個療程）中進行聆聽30 min的土耳其藝術音樂，使用患者信息表和視覺模擬量表對血液透析期間的疼痛、惡心、嘔吐和痙攣癥狀進行評估。通過對數據進行分析，研究結果表明音樂可以作為接受血液透析患者后減少并發癥的獨立護理措施。Hashemi[8]等研究者從患者與醫護人員的角度出發探究血液透析患者的需求，其認為采用跨學科合作護理可以提高血液透析患者的生活質量。血液透析替代治療是一種較復雜的治療方式，其患者的液體監測、高血容量控制和電解質監測是互補互存的，液體管理干預被認為是血液透析患者的優先干預措施，并且研究[9-10]顯示高通量血液透析比低通量血更有利于保護殘余腎功能。但在血液透析患者的護理研究中，關于具體詳細測量護理質量的指標較少，大多是量化性的指標，無法明確判斷血液透析患者護理質量的等級。

1.3? 心理護理干預

慢性腎衰竭患者壓力源的產生影響到了其的心理、社會和生理健康[11]。其中抑郁和焦慮是血液透析患者最常見的心理障礙[12]。馬翠敏等人[13]認為給予慢性腎衰竭患者心理疏導，如積極與患者交流、了解其產生焦慮的相關原因，增強對患者的人文關懷，并做好相關的健康宣教、倡導健康運動護理有助于提高患者治療的依從性，促進患者遵醫行為的規范。在患者入院和透析前， 對患者進行全面的心理狀態評估，醫護人員做好患者解疑答惑工作，消除治療恐懼。許海燕[14]學者研究表明給予患者有效的心理護理干預和整體護理，可使其患者心態積極樂觀、生活質量的評分也較高，有利于往后治療。

1.4? 健康教育護理干預

在臨床中給予血液透析患者強化健康教育護理干預對其知識和行為的改變會產生積極影響，從而促進疾病的轉歸與預后，如通過向患者發放健康教育手冊、定期集中上課及個性化指導等方式可使其患者對該疾病的認知、正確用藥、合理飲食得以提高[15]。張麗輝[16]對血液透析治療中的240例慢性腎衰竭患者進行分組，對其干預組給與強化健康教育，組織專門的健康教育小組，在患者透析前、透析中、透析后給予相應的宣教，制定合理的個性化宣教管理計劃，讓其家屬共同參與監督，定期評價，在6個月后，發現被干預的患者其抑郁狀態有所減輕，且并發癥的發生率降低，同時提高了患者對其醫護人員的滿意度。Kathryn等人[17]采用半結構式、面對面訪談了自我管理支持（SMS）慢性腎臟疾病（CKD）患者，參與接受訪談的患者中，均認為CKD的自我管理不僅復雜且是多方面的，CKD-SMS還幫助其發展了參與必要的自我管理任務的技能，提高了其對自身狀況的了解，在醫療保健中發揮積極作用。由此可見為慢性腎衰竭患者積極提供健康教育護理干預至關重要。

1.5? 中醫治療護理干預

在慢性腎衰竭的治療中，中醫護理干預是其重要的組成部分。針對慢性腎衰竭患者在其常規護理基礎上給予中醫特色護理干預，通過對患者飲食進行治療，按摩穴位、耳穴壓豆、穴位注射、中藥洗浴等中醫特色技術進行護理，有利于改善患者營養狀況，減輕惡心嘔吐癥狀，調節心理狀態，增強睡眠質量[18]。中醫護理技術干預中的灌腸療法是較常見之一。此療法所使用的藥劑可被直腸黏膜完全吸收，再將其藥物散發至全身各部位，增加腎血流及腎臟微循環，以利于藥物被充分發揮溫補脾腎、通腑泄濁、清熱解毒、活血化瘀等作用，并且能在一定程度上使腎小球硬化癥狀和殘余腎間質-小管損害得到減輕，在降低高血壓 ， 尿蛋白等臨床表現方面具有較明顯的效果[19]，也可在一定程度上降低西藥的不良反應。一項共納入23項試驗[20]，共1 057例患者的研究結果顯示，采用中藥糊劑聯合沐浴或熏蒸治療可能具有延緩慢性腎病患者腎臟疾病的病情進展，改善其腎臟功能，同時也改善一些腎臟并發癥等相關有益的作用。由于中醫博大精深，它對慢性腎衰竭的治療療效還需要大量臨床實驗來證實。

1.6? 綜合護理干預

綜合護理干預是根據慢性腎衰竭患者病情，從患者的生理及心理上來進行干預，如進行飲食干預、容量護理、并發癥護理以及心理干預措施等[21]。肖銀華[22]將綜合護理干預應用在血液透析聯合血液灌注治療慢性腎衰竭患者中，研究結果表明此護理干預方式可使患者食欲增加、皮膚瘙癢感減輕、病情更佳穩定。與此同時，綜合護理干預還可提高對老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者的治療依從性和生活質量[23]。在臨床中此護理干預方式在目前應用比較廣泛。

2? 研究中存在的問題

護理干預主要集中于慢性腎衰竭患者飲食、血液---透析及早期的治療干預等方面，缺乏嚴密設計的隨機對照雙盲實驗，且在慢性腎衰竭患者自我管理能力方面的相關研究較少，也缺乏特異性的研究工具;在心理護理干預方面目前缺乏適合的健康管理模式研究。在評價指標中，慢性腎衰竭護理干預中生化常有指標：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和纖維化指標即血清層粘連蛋白（LN）、纖維連結蛋白（FN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）[24]等。情緒管理方面;臨床中常用的有臨床癥狀自評量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表[25]。患者對慢性腎衰竭疾病的自我認知及知曉率相關方面的調查問卷大多屬于研究者自設，缺乏較具有公信力的慢性腎衰竭知識評估問卷，缺少用于篩選患者服藥行為的方法，在透析環境中使用的客觀評價量表也較少。

3? 建議與展望

3.1? 早診斷、早預防、早干預

在目前世界范圍內，只有6%的普通人群與10%的高危人群了解其的自身慢性腎臟疾病狀態[26]。在疾病的健康管理與防治時，對已患有的腎臟疾病或者可能引起腎損害的疾病（如高血壓病、糖尿病等）進行及時有效地治療，對于防止CRF的發生極為關鍵。預防CKD是其主要的預防措施 ，盡可能及早發現并積極治療已有的腎臟疾病、對可能引起腎臟損害的疾病采取積極的有效治療、避免或消除加重腎臟損傷的可逆因素[27]。其中一級預防最為重要。根據中華醫學會的慢性腎衰竭診療指南[28]做出早診斷、早預防、早干預，以達到疾病的二級預防。

3.2? 加強建立社區-醫院聯合一體化管理模式

構建完善的慢性腎衰竭雙向轉診體系，通過系統的培訓，培養一批在慢性腎衰竭的鑒別診斷、診斷、治療等方面具有較高的職業技能和能夠勝任轉出前及轉回后診治工作的全科醫生。全科醫生對其所在區域內的患者健康狀態應比較熟悉，以便在日常工作中能夠發現各種高危人群，并能根據其疾病特點進行相關的健康教育，當患者出現腎臟損害或病情變化時，可以通過雙向轉診機制盡快轉往專科進行治療，使患者得到進一步的明確診斷并采取相應處理，避免延誤病情惡化。同時，各社區、基層醫院建立以患者家庭為單位的個人健康檔案，健康管理者或醫務工作者對慢性腎衰竭高危人群應較熟悉，以為患者的及時就診和診斷奠定良好基礎。當患者診斷明確、病情穩定后，就可以回到社區、基層醫院繼續治療，患者既能得到及時的治療又能減輕經濟負擔和心理壓力等[29]。社區衛生服務被世界公認為是衛生服務模式轉變的有效措施[30]，加強建立較良好的社區醫療環境和隨訪系統是非常必要的。國內慢性腎臟社區-醫院聯合一體化管理模式目前還處于早期階段，還需廣大醫務工作者及相關部門進行積極努力及探索。

3.3? 注重并發癥的預防

慢性腎衰竭并發癥的預防與患者的壽命長度、生存質量密切相關。對于CRF患者，護理人員應注意在血液透析治療中的無菌操作與機械性損傷等，以免操作不當造成不必要的感染;在飲食方面應指導患者注意規律進食，根據患者自身病情進行合理膳食;在臨床護理的過程中應加強病情觀察，嚴密監測患者的病情變化及相關重要的客觀指標，在提高基礎護理的同時注重患者用藥等情況。

3.4? 關注慢性腎衰竭患者心理狀況

由于CRF是一種慢性疾病，且需要長期治療與控制病情進展，患者失去正常的工作能力與生活狀態，相對正常人來說易出現相關的心理性疾病，在家庭中，指導CRF患者家屬應關注其的心理，給予細心的照顧與社會支持，盡可能幫助患者以正常心態面對其生活。鼓勵家屬參與到護理健康教育當中，讓家屬對患者疾病、生活護理中注意事項和治療方案等相關知識有更多了解，能讓家屬更理解患者，并給予精神、心理上支持，從而減輕患者不良情緒，促進康復[31];在醫院，醫護人員應耐心傾聽患者的需求，給予相應的治療護理與積極心理引導，使患者有信心戰勝疾病，讓其生活質量提高與自我尊嚴得以實現。

3.5? 研發更佳適合的慢性腎衰竭健康管理模式

對CRF患者的健康教育可實施一對一模式，使得老年患者了解自身具體的疾病因素、治療方式、服用藥物的注意事項、產生的不良反應等，并給患者介紹成功治療案例，以提高患者對治愈疾病的信心[32]。我國學者研究[33]表明延續性護理模式對于慢性腎衰竭患者的應用較多，其有益于該疾病患者提高自我管理水平，改善健康狀況，降低醫療費用。此外，網絡互動式健康教育對慢性腎衰竭患者飲食依從性也具有較大的積極影響[34]。廣大臨床護理研究者應積極尋找并研發適合該疾病的更佳健康管理護理模式，以期促進患者康復。

[參考文獻]

[1]? Palmer S C ， Maggo J K ， Campbell K L ， et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease.[M] The Cochrane Library. Manhattan：John Wiley & Sons， Ltd， 2017.

[2]? Saurav G ， Colin B ， Jose M D ， et al. Medication adherence assessment practices in dialysis settings： A survey of renal nurses perceptions[J].Journal of Clinical Nursing， 2019，28（3-4）：528-537.

[3]? Biruete A ， Jeong J H ， Barnes J L ， et al. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in Hemodialysis Patients[J]. Journal of Renal Nutrition， 2017，27（1）：62-70.

[4]? KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure.Availableonline：http：//www2.kidney.org/profess ionals/kdoqi/guidelines_nutrition/doqi_nut.html.2017-12-25.

[5]? Toshiyuki N，Yoshie K，Toshimasa T.Once-weekly hemodia lysis combined with low-protein and low-salt dietary treatment as a favorable therapeutic modality for selected patients with end-stage renal failure： a prospective observational study in Japanese patients[J].BMC Nephrology， 2018， 19（1）：151.

[6]? 孫茹， 趙白雪， 張晨. 優質護理干預對慢性腎衰竭血液透析患者的效果[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2017（24）：213-214.

[7]? Koca Kutlu A ， Eren， Ayse Gül. Effects of music on complications during hemodialysis for chronic renal failure patients[J]. Hemodialysis International， 2014， 18（4）：777-784.

[8]? Hashemi MS，Irajpour A，Abazari P，et al. Improving Quality of Care in Hemodialysis： a Content Analysis[J]. Caring Sci，2018，7（3）：149-155.

[9]? Lucena， Amália de Fátima， Magro， Cecília Zys，et al. Valida tion of the nursing interventions and activities for patients on hemodialytic therapy[J]. Revista Gaucha De Enfermagem， 2018， 38（3）：e66789.

[10]? Lu W， Ren C， Han X， et al. The protective effect of different dialysis types on residual renal function in patients with maintenance hemodialysis： A systematic review and meta-analysis[J]. Medicine， 2018，97（37）：e12325.

[11]? Odette Dorcas T M ， Youth T B ， Atuhaire C ， et al. Physiological and psychosocial stressors among hemodialysis patients in the Buea Regional Hospital， Cameroon[J]. Pan African Medical Journal， 2018， 30（49）：15180.

[12]? Hmwe N T T ， Subramanian P ， Tan L P ， et al. The effects of acupressure on depression， anxiety and stress in patients with hemodialysis： A randomized controlled trial[J]. International Journal of Nursing Studies， 2015， 52（2）：509-518.

[13]? 馬翠敏，趙蕊曉.實施心理護理干預對慢性腎衰竭患者遵醫行為的影響探析[J]. 實用臨床護理學電子雜志，2018，3（23）：21.

[14]? 許海燕.慢性腎衰血液透析患者的整體護理及心理護理療效分析[J]. 國際護理學雜志， 2017， 36（10）：1354.

[15]? 季雯.強化健康教育對慢性腎衰竭血透患者相關知識和行為的影響[J].中國健康教育，2016，32（10）：929-931.

[16]? 張麗輝. 強化健康教育在慢性腎衰竭患者血液透析中的應用效果[J]. 社區醫學雜志， 2017（4）：79-80.

[17]? Kathryn H， Clint D， Ann B. Closing the loop in person-centered care： patient experiences of a chronic kidney disease self-management intervention[J]. Patient Preference and Adherence， 2017， 11：1963-1973.

[18]? 趙瑩，楊小娟，張海燕.中醫特色護理干預對慢性腎衰竭患者的影響觀察[J].中醫臨床研究，2017，9（20）：63-64.

[19]? 俞偉蓉.中藥保留灌腸藥液溫度治療慢性腎衰的療效觀察和護理[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（48）：49.

[20]? Topical herbal application as an adjuvant treatment for chronic kidney disease-a systematic review of randomized controlled clinical trials[J].Journal of Advanced Nursing， 2012， 68（8）：1679-1691.

[21]? 陳麗醒，陳翠清，羅秀媚.綜合護理干預對老年慢性腎衰患者血透效果的影響[J].實用臨床醫學，2017，18（2）：87-89.

[22]? 肖銀華. 綜合護理干預在血液透析聯合血液灌注治療慢性腎衰竭患者中臨床意義[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（8）：127-128.

[23]? 徐會平.綜合護理干預對老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者治療依從性及生活質量的影響[J]. 實用中西醫結合臨床， 2018， 18（2）： 152-153.

[24]? 麻志恒，鐘利平，余柯娜，等.抗纖靈治療慢性腎功能衰竭的動物實驗研究述評[J].河南中醫，2017，37（4）：605-608.

[25]? 徐濤容. 心理干預對慢性腎衰竭患者的影響[J]. 中國城鄉企業衛生， 2016（12）：80-82.

[26]? Hsiao L L . Raising awareness， screening and prevention of chronic kidney disease： It takes more than a village[J]. Nephrology， 2018， 23：107-111.

[27]? 張立波，范紅兵，欒琳，等.老年慢性腎衰竭發病機制及防治研究進展[J].人民軍醫，2018，61（8）：752-755，757.

[28]? 中華中醫藥學會.慢性腎衰竭診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（9）：132-133.

[29]? 齊鄭， 劉帥， 宦紅梅. 家庭醫生制下依托分級診療開展慢性腎臟病健康管理的實踐[J]. 中華全科醫師雜志， 2018， 17（2）：94-98.

[30]? 樊文星，肖樺.腹膜透析治療的社區衛生管理現狀和思考[J].中國衛生標準管理，2016，7（5）：12-13.

[31]? 孫茹， 趙白雪， 張晨. 優質護理干預對慢性腎衰竭血液透析患者的效果[J].實用臨床醫藥雜志， 2017（24）：213-214.

[32]? 王艷娟.全程護理干預對老年慢性腎衰患者治療依從性的影響價值分析[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（23）：31-121.

[33]? 李小芒， 李運梅， 莫峻雯. 連續性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用[J]. 護理研究，2017（31中旬版）：25-06.

[34]? 祁秀麗， 張海桃， 張娟. 網絡互動式健康教育對慢性腎衰竭患者飲食依從性的影響[J]. 齊魯護理雜志，2018，24（19）：76-78.

（收稿日期：2019-07-20）