配戴夜戴型角膜塑形鏡對青少年近視患者淚膜穩定性的影響

王宏娜，魯元媛，丁香英，趙芳坤，許軍

（1.西安市第一醫院眼科，西安市眼科醫院，西安 710002；2.沈陽愛爾卓越眼科醫院眼科，沈陽 110001；3.中國醫科大學附屬第四醫院眼科，中國醫科大學眼科醫院，遼寧省晶狀體學重點實驗室，沈陽 110005）

夜戴型角膜塑形鏡是一種個體化定制、反幾何設計的硬性角膜接觸鏡，具有透氧性好、光學性能優良等特點。近十年來，因其優越的暫時性近視糾正及長期的近視控制性能，使用率在全球范圍內呈現高速增長的趨勢［1］。

淚膜是分布在角膜表面的液體薄膜，由于鏡片與淚膜直接接觸，對淚膜的質、量及流體分布很可能產生潛在的影響，而淚膜的改變又將會直接導致患者出現頻繁眨眼、對光敏感及其他眼部不適等干眼癥狀［2］。目前臨床上最常用的評價淚膜穩定性的方法為侵入性淚膜破裂時間（invasive tear break-up time，IBUT），此方法只能獲得單一時點數據，主觀性強，受諸多因素影響，且具有一定的創傷性［3］。青少年患者眼睛敏感，配合度欠佳，因此，IBUT評估結果波動性大。Oculus Keratograph5M非侵入式眼表綜合分析儀利用角膜地形圖客觀評價淚膜，是一種較客觀全面的非侵入性干眼診斷設備。本研究擬應用Keratograph 5M眼表綜合分析儀結合裂隙燈檢查，觀察青少年低中度近視患者配戴角膜塑形鏡前后淚膜穩定性的變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2017年9月就診于中國醫科大學附屬第四醫院眼科視光門診，初次驗配夢戴維等離子（IV-DF型）夜戴型角膜塑形鏡的青少年近視患者50例（96眼）。其中，男23例（43眼），女27例（53眼），年齡8～18周歲，平均（12.06±2.61）歲。等效球鏡度數為-0.75～-6.00DS，平均（-3.65±1.43）D，散光＜1.00 DC；使用標準對數視力表檢查矯正視力達到5.0或以上，無配戴禁忌證，無硬性接觸鏡配戴史，既往無眼部疾病及手術史。

本項研究遵循赫爾辛基宣言和臨床研究的倫理標準和規范，獲得所有患者本人及監護人知情同意。

所有檢查項目由同一名操作熟練的醫生完成，遵循先右眼后左眼、先非侵入性檢查后侵入性檢查的檢查順序，為避免剛摘鏡對測量結果造成的影響，要求檢查開始時間與最后摘鏡時間至少間隔1 h，檢查時段為8：40至10：30 am。

1.2 方法

1.2.1 規范化角膜塑形鏡驗配前檢查：眼部檢查（包括眼瞼形態、瞼球結膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體、眼底）、非接觸眼壓計測量眼壓、準確的屈光度數、三維眼前節分析（Pentacam，德國Oculus公司）、角膜地形圖（OPD-Scan Ⅲ，日本NIDEK株式會社），根據測量到的參數進行試戴片選擇，并進行試戴評估，最終確定訂片參數。

1.2.2 使用非侵入式眼表綜合分析儀（Keratograph 5M，德國Oculus公司）檢查淚液指標：患者下頜置于頜托，前額靠緊額帶，使用普通光拍攝淚河高度（tear meniscus height，TMH），放大倍率1.4。拍攝時將焦距對準淚河，前后調節手柄以使淚河邊界清晰，踩腳踏完成拍攝，應用軟件自帶標尺測量出瞳孔中央正下方TMH。測量淚膜破裂時間時，將紅色圓環對準眼睛中心，囑患者注視前方視標，根據界面提示調節設備，當出現“Blink 2 times”時，告知患者有節奏的眨2次眼睛后不再瞬目，保持睜眼平視前方。系統可自動拍攝并以數值的方式記錄非侵入性首次淚膜破裂時間 ［non-invasive first break-up time，NIBUT（f）］、平均淚膜破裂時間［non-invasive average break-up time，NIBUT（av）］，并以不同顏色顯示每隔1.5 s的淚膜破裂位置，見圖1。經過25 s或者當患者再次眨眼時，系統自動停止采集過程。左右眼分別連續測量3次。

圖1 非侵入性淚膜破裂時間、破裂時間色卡、破裂時間特征圖形顯示表Fig.1 The color card of non-invasive break-up time and graphic sheet of tear break-up time

1.2.3 IBUT檢查：取熒光素鈉染色試紙于下結膜囊內進行染色，囑被檢者眨眼數次，然后向前平視不再瞬目，保持睜眼狀態。在裂隙燈顯微鏡下，通過鈷藍色濾光片，用合適的裂隙寬度觀察染色。檢查時以患者最后一次睜眼時開始立即持續觀察并計時，直到角膜出現第1個淚膜黑斑缺損時為止。重復測量3次，取其平均值。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析。數據以±s表示，使用重復測量方差分析評估患者配戴角膜塑形鏡前與戴鏡后1周、1個月、3個月、6個月時各觀察指標的變化。采用Spearman秩相關分析2種檢查方法所測結果之間的相關性 。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

50例（96眼）均完成隨訪，隨訪過程中未出現失訪、角膜嚴重并發癥或鏡片嚴重偏心等現象。

戴鏡后各時間點所測IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）均較戴鏡前縮短，同時段所測IBUT均小于NIBUT（f）。戴 鏡 后1周、1個 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）較戴鏡前明顯縮短，差異有統計學意義（P＜ 0.001）；戴鏡后1個月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）較戴鏡后1周有所提升，差異有統計學意義（P=0.043，P＜ 0.001，P=0.002）；戴 鏡 后3個 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）基本恢復至戴鏡前水平（P＞0.05）；戴 鏡 后6個 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）與戴鏡前相比無統計學差異（P＞ 0.05）。戴鏡前后TMH無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 配戴角膜塑形鏡前后IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）和TMH的變化（±s）Tab.1 The changes of IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）and TMH before and after wearing the ortho-k（±s）

表1 配戴角膜塑形鏡前后IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）和TMH的變化（±s）Tab.1 The changes of IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）and TMH before and after wearing the ortho-k（±s）

IBUT，invasive tear break-up time；NIBUT（f），non-invasive first break-up time；NIBUT（av），non-invasive average break-up time；TMH，tear meniscus height.

Spearman相關分析結果顯示，IBUT與NIBUT（f），IBUT與NIBUT（av），NIBUT（f）與NIBUT（av）均呈正相關（r=0.128，P=0.005；r=0.155，P=0.001；r=0.690，P＜ 0.001）。

3 討論

角膜塑形術是最有希望控制青少年近視并被廣泛關注的技術［4-7］。角膜塑形鏡直接接觸眼表組織，因此，鏡片與淚膜的關系值得關注。穩定的淚膜可以維持健康的角膜上皮，提供清晰的視覺。淚液的質和量出現問題，都會降低眼表免疫力，引起眼部不適癥狀，導致視力波動，影響白天的視覺清晰度，降低青少年學習效率［8］。對角膜塑形鏡矯正控制近視機制的研究［9-10］發現，淚膜對角膜塑形鏡的矯正效果有重要的作用。

研究［11-13］證實，長期配戴角膜接觸鏡會對淚液的分泌量及穩定性產生一定影響，導致干眼癥狀的發生，降低視覺質量，戴鏡時間越長，干眼癥狀越明顯。LI等［14］通過1年以上的隨訪研究得出結論，角膜塑形鏡的配戴不會對青少年的淚液分泌量產生影響，但卻會使淚膜穩定性下降，且以配戴后1周的變化最為顯著。對于引起變化的原因也有不同的解釋。宋艷霞等［15］認為，夜戴型角膜塑形鏡可以使淚液脂質層表薄，日間蒸發過強，導致淚膜穩定性降低。還有研究［12］發現，配戴角膜塑形鏡24個月時可導致瞼板腺功能障礙，影響淚膜穩定性。HIRAOKA等［16］認為配戴角膜塑形鏡可以導致角膜知覺減退，瞬目活動減少。

本研究結果顯示，戴鏡后1周、1個月淚膜破裂時間較戴鏡前有統計學差異（P＜ 0.001），戴鏡后3個月、6個月與戴鏡前相比，差異無統計學意義。可以在一定程度上反映淚液基礎分泌量的TMH戴鏡前后各時間點比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。

本研究中所測IBUT均小于NIBUT（f），分析可能原因如下：裂隙燈鈷藍光下觀察IBUT并計時產生主觀判別誤差；熒光素染色劑用量以及染色劑刺激作用導致結果的波動；Keratograph 5M測量設備帶來眼睛近感知誤差；Keratograph 5M檢查過程中需有長時間睜眼動作，眼球輕微運動、睫毛與瞳孔反應等因素均可延長NIBUT；測量環境的溫度、濕度等可能產生影響。

目前，臨床上評價淚膜質量的傳統方法有熒光素鈉染色測量IBUT、淚液分泌試驗等，均為侵入性檢查，會引起患者反射性流淚，且受諸多因素影響，重復性較差，準確度較低。本研究使用 Keratograph 5M非侵入式眼表綜合分析儀，檢測中全程不接觸患者眼部，且在測量淚膜破裂時間時選用不會對患者引起不適的紅外照明，減輕對患者的刺激。它作為目前最新的一種可以檢測NIBUT的儀器，檢查結果更加客觀準確，直接測量淚膜的規則性，并用彩圖直觀表示。有多項國內外研究表明，使用Keratograph 5M測量NIBUT具有良好的一致性及可重復性，它可以對NIBUT進行2種量化指標分析，即NIBUT（f）與NIBUT（av），既能檢測到非常早期的淚膜變化，又能綜合評定淚膜的穩定性，且系統將自動依據NIBUT值對受試者進行干眼分級。

總之，為了使角膜塑形鏡能夠更安全且長效地發揮對青少年近視進展的控制作用，尚需針對角膜塑形鏡對淚膜穩定性的影響問題進行長時間的觀察與探討，并在臨床診斷干眼及評估淚膜穩定性時，嘗試應用更多非侵入性、重復性和再現性較好的測量設備，以求達到更高的準確度和敏感度。