新生兒心臟術后早期喂養達標對住院期間預后的影響

陳秀玲，張崇健，吳 嵐

（廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510080）

先天性心臟病是導致新生兒和嬰幼兒死亡的主要原因。新生兒先天性心臟病的病情特點是病情危重、解剖復雜,常需緊急手術搶救。隨著小兒心臟外科手術及圍手術期治療水平的提高，新生兒先天性心臟病外科治療病死率總體呈下降趨勢,但其手術后容易出現各種嚴重并發癥，如醫院感染、急性腎功能不全、肺高壓危象、低心排血量綜合征等［1］。先天性心臟病患兒術前營養不良發生率高，尤其是合并心功能衰竭和肺動脈高壓的患兒，影響其臨床預后及生長發育［2］。體外循環術后胃腸道缺血再灌注損傷、血流動力學波動、術后的高分解代謝及術后早期嚴格的液體管理導致了術后營養支持困難。隨著重癥醫學領域早期腸內營養支持理念的不斷深入［3-4］，本院開展了新生兒心臟術后早期腸內營養支持，制訂了規范化營養支持方案。本研究分析新生兒行體外循環雙心室矯治術后的喂養情況及早期喂養達標對住院期間預后的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性分析法，選擇2010年1月—2012年4月收治于廣東省人民醫院心臟外科行先天性心臟手術的患兒42例。納入標準：行體外循環手術；手術日齡≤28 d；根治性手術。排除標準：術前禁食，患有影響經口喂養的先天性消化道畸形或遺傳代謝疾病；單心室方向的姑息手術；術后延遲關胸；術中行體外膜肺氧合。

1.2 方法 研究人員收集如患兒身高、體質量、性別、出生孕周、手術日齡等人口學資料，及術前術后的血液檢驗資料、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術中輸血量、術后的血管活性藥物、液體出入量、術后開始喂養的時間、每日喂養量、術后感染的病原學、術后的呼吸機輔助時間、重癥監護時間、住院時間等、血管活性藥物評分 （得分=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農×10+腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100）。

1.3 喂養達標的定義 中國新生兒營養支持臨床應用指南推薦， 新生兒每日能量供給在 440～545 kJ/（kg·d）；美國腸外腸內營養學會指南推薦，入住兒童監護室第1周后實現三分之二的處方能量供給［5-6］。根據上述指南計算得出，新生兒每日喂養達標量應該在105～130 mL/kg，根據既往研究的達標喂養量，設定本研究患兒的達標喂養量為 120 mL/kg/d［7］。

1.4 術后喂養流程 科室制訂的新生兒心臟術后喂養流程，見圖1。判斷患兒循環穩定、無喂養禁忌后啟動喂養；對新生兒吞咽反射、胃液和腸鳴音等情況進行評估后制訂喂養計劃；首次喂養按2 mL/kg，每3小時喂養1次，每次加奶量1 mL/kg,觀察記錄大便次數和性狀、進奶量、胃潴留量；根據患兒胃潴留量及其他情況及時調整喂養量，或予以減量喂養、暫停喂養、禁食等處理。

1.5 術后喂養護理 鼻飼配方奶粉必須新鮮配制，溫度在38℃左右（滳于手背感覺溫度適宜），采用10 mL注射器緩慢注入，注入前先用注射器輕輕回抽胃內容物，觀察每次回抽胃內容物的性質及量，再決定喂養量。每次注入食物后要再注入5 mL溫水，避免胃管堵塞或食物殘留在胃管內。若發現腹部膨脹、腹肌緊張，則說明有腸脹氣或消化不良的情況，給予肛管排氣、按摩腹部或延遲喂養。如患兒腹脹明顯或鼻飼后1 h進行吸痰等刺激性操作時應開放胃管，制作胃腸減壓引流袋行胃腸減壓。開啟喂養后，密切觀察患兒的消化情況及大便次數、性質，患兒出現腹瀉應及時報告醫師，遵醫囑減量或暫停喂養。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料數據以均數±標準差描述；計量資料數據不服從正態分布時，數據以中位數（四分位數間距）表示。計量資料組間比較應用 t檢驗和χ2檢驗。兩組數值變量資料的比較采用非參數檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）。應用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間比較采用 Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 42例患兒中，男33例、女9例，手術日齡中位數21 d，平均體質量3.36 kg，平均身高51.03 cm，急診手術4例，簡單先心手術3例、復雜先心手術39例，手術時間中位數2.5 h，體外循環時間中位數78 min，主動脈阻斷時間中位數46.5 min，術后啟動喂養的時機距離手術結束中位數61.83 h，撤呼吸機前啟動喂養21例。以術后7 d內每日最大喂養量超過120 mL/kg定義為喂養達標，將42例新生兒分為喂養達標組31例（≥120 mL/kg）和喂養不達標組11例（<120 mL/kg）。患兒手術類型，見表1。

表1 患兒手術類型

2.2 患兒手術當天及術后喂養量 見表2。

2.3 患兒喂養啟動時機 見表3。

2.4 患兒臨床因素比較 見表4。

2.5 患兒預后及生存分析 不達標組患兒發生醫院感染7例 （63.6%），達標組患兒發生醫院感染8例（25.8%），其中，不達標組發生術后血源性感染2例，而達標組未發生。術后肺炎、術后切口感染的發生率，不達標組的絕對數值卻更高。術后呼吸機輔助時間不達標組較達標組更長（118 h VS 71 h）。Kaplan-Meier生存分析顯示：術后滯留ICU的時間不達標組（322.33 h）較達標組（225.68 h）更長（Log Rank=10.124，P＝0.001），見圖2。術后住院時間不達標組（19.64 d）較達標組更長（15.03 d）更長（Log Rank=6.027，P＝0.014），見圖 3。

表2 患兒手術當天及術后喂養量 ［mL/kg，M（P25，P75）］

表3 患兒喂養啟動時機 ［n（%）］

表4 患兒臨床因素比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 達標喂養能改善心臟術后患兒的短期預后 本研究結果顯示，經過體外循環根治術后的新生兒，術后1周內每日最大喂養量達到120 mL/kg，可以明顯降低術后醫院感染（P＜0.05），尤其是菌血癥的發生率，還可減少術后呼吸機輔助時間、重癥監護時間和住院時間（P＜0.05）。

圖1 新生兒心臟術后喂養流程

圖2 生存曲線-術后住ICU時間

圖3 生存曲線-術后住院時間

3.2 液體平衡與達標喂養 新生兒心臟術后營養不良發生率高，普遍存在能量供給不足的狀況［8-9］。圍術期營養支持在心臟術后臨床管理中占有重要地位［10］。良好的營養支持能夠提供充足的能量，維持患兒在疾病急性期高消耗下的代謝平衡，保證嬰幼兒的特定生長發育［11］。兩組患兒在術后7 d內喂養量整體趨勢都是逐漸增高的。兒童心臟術后充足的營養支持在具體實施中挑戰較大，嚴格的液體管理、各種原因導致的腸內營養中斷、喂養不耐受等是患兒喂養困難的主要原因［12］。體外循環術后急性腎損傷的發生率高，部分患兒甚至會出現嚴重的腎功能損傷，需要進行腹膜透析治療［13］。通常臨床醫師傾向于在術后早期階段采取限制液體輸入、加強利尿避免液體過負荷的治療策略。本研究發現，在24 h、48 h、72 h內總的液體正平衡量上，雖然無統計學差異（P>0.05），但在48 h和72 h內的累計液體正平衡上，喂養達標組的液體正平衡量絕對數值大于未達標組，提示液體正平衡的患兒更容易在術后1周內達到達標喂養量。

3.3 血管活性藥物指數與達標喂養 兒童心臟術后低心排發生率較高，需要血管活性藥物支持，較大劑量的兒茶酚胺類藥物會收縮內臟血管，加重腸道缺血缺氧，這會增加患兒喂養不耐受的概率［14］。對于血流動力學穩定的重癥患兒，早期啟動喂養是可行的，本研究的患兒術后24 h內啟動喂養的6例，48 h內啟動喂養的19例，72 h內啟動喂養的27例。對于血流動力學不穩定的患者，是否啟動喂養目前仍存在爭議。本研究中的患兒整體血流動力學穩定，但血管活性藥物使用量仍然較大，術后2 d內的最大血管活性藥物指數中位數基本在8～10，兩組中位數雖無統計學差異，但在中位數的絕對數值（第1天10 VS 9，第2天 10 VS 8）方面，喂養達標組較未達標組更低一點,顯示血管活性藥物指數低的患兒較容易達到達標喂養量。

3.4 研究局限性 第一，本研究納入分析的新生兒是術后病情相對穩定且易于開展早期喂養的患兒，對于術前已經存在消化系統疾病，例如壞死性小腸炎的患兒，以及單心室方向姑息手術、術后延遲關胸、甚至需要體外膜肺氧合輔助的患兒，其喂養難度更大，在喂養啟動時機及喂養量增加速度等方面存在更多未知之處，今后研究可進一步予以探討［15-16］。第二，這是一項回顧性研究，對于喂養過程的中斷、喂養不耐受的具體原因，本研究沒有涉及。第三，患兒喂養的配方奶粉由患兒父母提供、非統一品種，喂養不耐受可能與配方奶粉的選擇有關。第四，納入分析的新生兒未在術后1周內啟動腸外營養支持，本研究只是分析了腸內營養的喂養量，并未計算腸內營養聯合靜脈補充葡萄糖的總能量供給。

4 小結

對于血流動力學穩定的體外循環復雜先心手術的新生兒，早期啟動腸內喂養是可行的，術后1周內日最大喂養量達到120 mL/kg的患兒比未達標的患兒有較低的菌血癥及醫院感染事件發生率，較短的術后呼吸機輔助時間、重癥監護時間和住院時間；且達標組患兒的手術預后較未達標組佳，即使達標組有較長的體外循環時間、手術時間及術前機械通氣時間，但兩者其間的因果關系及喂養達標與否的影響因素，尚待前瞻性研究后續探討。