火針為主治療帶狀皰疹隨機對照試驗Meta分析

王文秀，榮立洋，林國華，張曉陽

（三亞市中醫院，海南三亞 572000）

帶狀皰疹是由病毒引起的以沿單側周圍神經分布的簇集性小水泡為特征的一種急性皰疹性皮膚病，多發于成年人，若治療不當極易引起后遺神經痛。古代中醫對帶狀皰疹已有一定認識，將其命名為“蛇串瘡”、“纏腰火丹”，并有中醫中藥及針灸等不同的治療方法。其中，針灸因其簡便效廉，能盡快緩解患者疼痛獲得較大臨床推廣，但臨床療效缺乏相關系統文獻研究。

單純火針療法治療帶狀皰疹文獻較少，多與刺絡拔罐、艾灸、中藥外敷聯合應用，以求速效，減輕患者痛苦。一般針灸臨床研究從單個試驗或者比對得出火針為主的治療方法優于西藥治療的結論，但質量良莠不齊，療效評價方法主要采用臨床療效評價標準，療效說服力不足。本次研究采用Meta分析方法分析近10年相關論文，亦是旨在針對大樣本的數據篩選，然后通過統計方法得出更確切的結論或趨勢，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 相關數據檢索 計算機檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、重慶維普（VIP）、萬方數據庫和PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫（Embase）、美國臨床醫學期刊全文數據庫（Ovid）、 Cochrane圖 書 館（CL， Issue4， 2006）Cochrane系統評價資料庫（CDSR）及Cochrane對照試驗注冊資料庫（CCTR）等中、英文數據庫，各個數據庫檢索時間均為2007年1月～2017年7月。英文檢索詞包括Fire needle、Zoster、effect，中文檢索詞包括火針、帶狀皰疹、蛇串瘡、火丹、療效。

1.2 文獻納入標準 （1）文獻研究類型為包括治療組與對照組的隨機對照試驗研究。（2）試驗組采用以火針為主治療，對照組采用西醫常規治療。（3）病例排除惡性腫瘤患者、妊娠期或哺乳期患者、精神疾病患者。（4）治療9～10 d后給予療效評價；治療后3個月以內隨訪。（5）已獲得明確評價結果，包括：①癥狀體征測量指標：帶狀皰疹局部痛癢、燒灼感、潰瘍、發熱、水皰數目、水皰簇數、皮損面積等；②簡式疼痛問卷表（MPQ）；③疼痛量表—視覺模擬量表（VAS）評分法，觀察疼痛分值變化、現在疼痛狀況（PPI）和后遺神經痛情況；④不良反應情況。

1.3 文獻排除標準 ①研究無隨機試驗組及對照組分組；②無明確治療時間及隨訪時間；③試驗組非火針治療帶狀皰疹或對照組非傳統西藥治療帶狀皰疹；④未獲得明確評價結果，無具體測量指標；⑤綜述、經驗介紹、心得體會、研究現狀類文獻。

1.4 統計方法 采用RevMan5.3版分析軟件，對所收集的數據進行統計分析。計數資料根據是否具有異質性選擇效應模型，使用連續性變量統計方法和二分類變量統計方法，以OR（95%CI）為統計量，通過漏斗圖分析判斷研究是否有偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索 檢索英文文獻未發現有關火針治療帶狀皰疹的臨床研究，或相關臨床研究不符合此次系統評價要求，因此，所篩選文獻皆為中文文獻，檢索結果如圖1所示。

2.2 納入研究的一般特征與文獻質量評價 提取所納入本次研究的基本資料，主要包括作者姓名、文章發表時間、納入總病例數、干預措施、療程、結局指標等和組間基線特征（平均年齡、病程、不良反應）。療程多為10 d，試驗組與對照組基線指標比較具有較好的相似性。納入文獻多按就診時間或隨機數字表法進行隨機分組，只有1篇采用多中心單盲平行隨機對照臨床試驗設計，其余均未采用盲法和隱蔽分組。納入的14篇文獻中有 8篇[3，7，11-16]報道隨訪時間（3個月內），剩余 6篇[4-6，8-10]未說明是否進行隨訪。選擇性報告研究結果和其他偏倚來源均不清楚。納入文獻中試驗組均為火針或以火針為主的治療方法，對照組均為常規西醫西藥治療，普遍采用伐昔洛韋、阿昔洛韋、甲鈷胺等，其中1篇[8]加用非甾體抗炎藥，2篇[7，11]加用激素藥物。研究病例數最多的109例，最少的42例，治療對象為年齡16～82歲，病程1～13d的帶狀皰疹患者，共1106例。對照前均行一般資料對比，在年齡、男女比例、病程等方面均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature retrieval

采用Jadad量表[1]和參考文獻[2]推薦的方法改良后對納入研究的14篇文獻[3-16]的方法學質量進行評價，評價結果全部為中低質量文獻。見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率分析 納入2007～2017年期間文獻14篇[3-16]，共1 106例患者，其中，試驗組542例，對照組564例。研究組間同質性良好（P=0.99，I2=0%），選用固定效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義[Z=6.96，P＜0.000 01，OR=4.66，95%CI（3.02，7.19）]。如圖2可知，無效線豎線的橫軸尺度為 1，有 11 項[3-6，9-12，14-16]研究95%可信區間的線條與無效豎線橫跨或相交，表示該11項研究無統計學意義，有3項[7，8，13]研究95%可信區間的橫線與無效線不相交，且落在無效線右側，該3項研究有統計學意義。I2=0%，說明火針為主治療帶狀皰疹的總體療效優于西醫治療，此結論確切。由圖3漏斗圖顯示納入研究基本對稱，說明納入的研究無發表性偏倚。

2.3.2 VAS評分分析 VAS評分分析共納入文獻7篇[3，5，6，8，9，12，15]，因效應指標包括加權均數差（WMD）和標準化均數差（SMD），因此，可作為連續型變量資料。其95%CI為（-1.62，-1.31），合并效應量的檢驗，Z=18.25，P＜0.000 01。如圖4所示：無效線豎線的橫軸尺度為0，圖中只有1項[12]研究95%可信區間的線條與無效線相交，表明該項研究無統計學意義。剩余 6 項[3，5，6，8，9，15]研究 95%可信區間的線條不與無效線相交，且落在無效線左側，表明該6項研究有統計學意義。

表1 納入文獻的方法學質量評價表Table 1 Methodological quality evaluation of the included trials

圖2 有效率森林圖Figure 2 Forest plots for the effective rate of the two groups

圖3 有效率漏斗圖Figure 3 Publication bias for the effective rate of the two groups

因I2=93%，異質性較大，說明火針對于緩解帶狀皰疹疼痛方面優于西藥治療，此結論不確切。進行Meta回歸分析，經采用多個模型篩選與檢驗，發現發表年份、病例對照比值、年份與地區間的交互作用等因素均無統計學意義，而樣本量與地區因素對異質性影響較為明顯，究其原因可能是不同樣本量下對陽性結果的檢出率明顯不一致；不同地區研究對象的人口學特征（如民族、地域）不同，并且不同地區、學歷的科研條件與水平也不一致所致。

2.3.3 后遺神經痛發生率分析 納入研究的14篇文獻中，共有7篇[10-16]研究在治療后3個月內進行跟蹤回訪，各研究組異質性檢驗說明研究組間同質性良好（P=0.61，I2=0%），固定模型分析結果顯示差異具有統計學意義[Z=5.89，P＜0.000 01，OR=0.14，95%CI（0.07，0.26）]。圖5顯示：3項[10-12]研究95%可信區間的線條與無效線相交或橫跨，說明此3項研究無統計學意義。有4項[13-16]研究95%可信區間的線條不與無效線相交，且落在無效線左側，說明此4項研究有統計學意義。I2=0%，表明火針治療帶狀皰疹的后遺神經痛發生率低于西醫治療，此結論確切。漏斗圖（圖6）顯示納入研究基本對稱，說明納入的研究無發表性偏倚。

圖4 VAS評分森林圖Figure 4 Forest plots for pain VAS scores of the two groups

圖5 后遺神經痛發生率森林圖Figure 5 Forest plots for the incidence of postherpetic neuralgia in the two groups

圖6 后遺神經痛發生率漏斗圖Figure 6 Publication bias for the incidence of postherpetic neuralgia

2.3.4 安全性評價 其中1篇[3]文獻提及試驗組和對照組均無不良反應；1篇[5]文獻提及毫火針配合紅光治療組出現1例輕度皮膚紅斑伴瘙癢，3例出現惡心、上腹部飽脹感的胃腸道反應，調整用藥后緩解；1篇[16]提及2組患者的血壓、心率維持穩定，對照組發生3例不良事件，為腹瀉、心慌心悸、腹脹。其他文獻均未提及是否有不良反應發生，所以無法對其做出評價。

3 討論

中醫作為祖國的傳統醫學，以毒副作用小，簡便效廉等優勢被人們廣泛接受。針灸治療方法多樣，其中“以熱引熱法”緩解帶狀皰疹疼痛癥狀最為迅速，此論點另文報道?；疳槥椤耙詿嵋裏岱ā钡囊环N，集艾火托補之力之長，使郁于肌表之熱隨火而發，同氣相求而發散。符合《內經》當中“盛則瀉之，宛陳者除之”的治療原則。其作用原理為借“火”之力，開門祛邪，以熱引熱，可以促進氣血運行，直接快速地去除蘊滯在肌膚內的濕熱火毒，使癥狀迅速得以緩解，具有生肌斂瘡的作用。

臨床研究表明，火針點刺后，皰疹壁破裂，可加快皰疹結痂、脫痂，減輕疼痛，縮短疼痛持續時間[17]。皰液中含有水痘—帶狀皰疹病毒（VZV），火針的高溫可直接殺滅水皰里的病毒，具有抑制淋巴細胞釋放炎癥因子，減輕局部組織水腫滲出，修復組織創傷，恢復受損神經等作用[18]。P物質為疼痛從周圍組織到中樞神經系統的傳遞中的一個重要的化學遞質，在眾多致痛因素中，P物質起著較為重要的作用[19]。研究[20]表明，P物質濃度與疼痛程度具有一致性，即疼痛程度越重，P物質濃度越高?；疳槥橹髦委煄畎捳詈驪物質濃度較治療前明顯降低[6]。

本研究通過對2007～2017年10年間所發表相關研究文獻進行篩選，選出合格文獻14篇進行Meta分析。結果表明，以火針為主治療帶狀皰疹的方法安全有效?；疳樦委熀蠛筮z神經痛發生率低于西醫西藥治療。在VAS評分方面，火針優于西醫西藥組結論不確切，但在臨床觀察中發現火針在即時止痛方面有優于西醫西藥組的趨勢，因納入文獻中僅有 4 篇[4，5，10，14]進行比對，樣本量太小，無法得出確切結論。與此同時，在篩選過程中發現，近年來的中醫類研究文獻質量無論對相對統一的診斷與療效評價，還是對規定的治療疾病的療程以及隨訪調查的時間，在嚴謹性方面均有很大的提高，說明中醫總體研究水平大大提高。

但是，在研究過程中也發現許多不足之處：①所選研究文獻質量不高，隨機方法不明晰；②中醫類臨床研究嚴謹性與西醫及國外研究差距仍較大；③普遍缺乏火針治療帶狀皰疹有效實驗室數據，缺乏動物實驗數據，僅有1篇[6]進行P物質檢測作為止痛效果的佐證；④火針治療該病的具體治療方法和操作流程不夠統一及治療的病理生理機制闡述不明確。所以，我們認為在今后的研究過程中，在篩選病例過程中將盲法（單盲或雙盲）和隨機化隱藏其中，并在治療及愈后隨訪方面統一標準，加大中醫研究的動物實驗研究力度，挖掘中醫針灸治療帶狀皰疹的病理生理研究，可增強中醫臨床研究的客觀性，使中醫臨床研究更有說服力。