復方丹參注射液、尿激酶聯合華法林預防髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓形成的臨床療效

王育強，盧蘭濤，谷順通

（天津市第五中心醫院 天津 300450）

近年來，老年髖關節置換患者逐年增加，下肢深靜脈血栓是髖關節術后常見的并發癥。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）后若未及時治療，進一步發展可導致肢體腫脹等并發癥，甚至發生肺栓塞而危及生命[1-2]。復方丹參注射液對血栓栓塞性疾病的治療和預后具有明確的臨床療效。本研究選擇髖關節置換術患者在尿激酶聯合華法林治療的基礎上，加用復方丹參注射液治療，并比較兩者的治療效果，分析其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月天津市第五中心醫院收治的56例髖關節置換術患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組28例。觀察組男性11例，女性17例；平均年齡（61.5±5.3）歲；平均病程（3.8±2.1）年；體重指數（body mass index,BMI）（22.86±4.11）kg/m2；手術原因：股骨頭壞死 4例，股骨頸骨折6例，骨性關節炎10例，類風濕關節炎2例，強直性脊柱炎6例。觀察組男性10例，女性18例；平均年齡（62.5±4.9）歲；平均病程（4.1±1.9）年； BMI（23.12±3.28）kg/m2；手術原因：股骨頭壞死3例，股骨頸骨折5例，骨性關節炎12例，類風濕關節炎3例，強直性脊柱炎5例。納入標準：①符合《骨科疾病診療指南》中關于骨性關節炎、股骨頸骨折及股骨頭缺血性壞死的診斷標準[3]；②年齡≥55 歲，病程≥3年；③符合髖關節置換術手術指征，且為首次髖關節置換治療，術前凝血指標正常；④無抗凝藥物治療史；⑤無抗凝藥物過敏史、禁忌證。排除標準：①精神性疾病病史，依從性差；②心血管疾病或血栓性疾病抗凝治療病史；③存在下肢血管病變；④凝血功能異常；⑤對實驗藥物過敏或無法耐受。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組患者平均年齡、病程、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者經術前評估，包括心肺功能、凝血功能等，各項指標符合髖關節置換手術標準。56例患者采用全身麻醉下后外側切口，由同組高年資骨科醫師行髖關節置換術，手術時間控制≤2 h，術中未出現影響生命的大量出血，手術期間及手術后未行輸血治療；術后均留置引流管，術后48 h 內拔出引流管，常規預防感染治療3 ～5 d，術后予止痛、保護胃黏膜及補液等治療。兩組患者麻醉復蘇后給予梯度壓力彈力襪，早期給予踝關節屈伸活動、雙下肢等長肌力訓練。拔除引流管后予充氣氣壓裝置治療，2 次/d，30 min/次；術后3 d 復查骨盆X 射線檢查，確認無異常后可早期下床鍛煉。術后12 h 均予口服華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123），初始計量3 ～4 mg/d，3 d 后根據病情調整，療程14 d；術后12 h 后予尿激酶（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020492）足背靜脈輸入，30 萬μ溶于300 ml 生理鹽水，3 萬μ/h，1 次/d，療程14 d。觀察組在該方案基礎上另加用復方丹參注射液，16 ml溶于5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1 次/d，療程共14 d。

1.2.2 觀察指標 ①觀察下肢DVT 發生情況。觀察患者是否出現患肢腫脹、觸痛、發白、皮膚顏色改變及皮溫升高等變化，注意腘窩、小腿及股三角區是否出現壓痛，Homan 征陽性；若出現以上癥狀或其他可疑癥狀，及時行彩超檢查，確定DVT 發生即予溶栓治療。②測量下肢周徑變化。術前、術后測量下肢周徑差，比較下肢周徑變化情況。③監測凝血及炎癥指標改變。術前、術后檢測凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、D-二聚體（D-dimer,D-D）、C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）及白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平變化。④記錄大出血及其他不良事件。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下肢DVT 發生率比較

隨訪至術后3 個月，術后每個月回院復查下肢血管彩超。觀察組1例（3.58%）患者術后2 個月出現下肢腫脹，復查彩超明確下肢DVT。對照組患者術后2 ～3 個月時常規復查彩超時發現6例（21.43%）下肢DVT。兩組患者下肢DVT 發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.080，P=0.043）。

2.2 兩組患者治療前后下肢周徑差變化比較

兩組患者抗凝治療前大腿周徑差、小腿周徑差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后大腿周徑差、小腿周徑差比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后大腿周徑差、小腿周徑差較治療前下降，觀察組大腿周徑差、小腿周徑差高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平比較

兩組患者術前、術后，以及治療1、3 及7 d 血清D-D、CRP 及IL-6 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的血清D-D、CRP 及IL-6 水平有差別（F=32.184、42.658 和51.201，均P=0.000）；②兩組血清D-D、CRP 及IL-6 水平有差別（F=41.684、63.564 和82.546，均P=0.000），且觀察組血清血清D-D、CRP 及IL-6 水平低于對照組；③兩組的血清D-D、CRP 及IL-6 水平變化趨勢有差別（F=19.428、32.949 和44.569，均P=0.000）。見 表2。

表1 兩組患者治療前后下肢周徑差變化比較 （n =28，cm，±s）

表1 兩組患者治療前后下肢周徑差變化比較 （n =28，cm，±s）

大腿周徑差小腿周徑差t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3.23±0.19 1.60±0.12 38.381 0.000 2.57±0.12 0.84±0.09 61.029 0.000觀察組 3.22±0.16 2.23±0.13 25.411 0.000 2.51±0.13 1.53±0.10 31.618 0.000 t 值 0.213 18.843 - - 1.795 27.139 - -P 值 0.832 0.000 - - 0.078 0.000 - -組別t 值 P 值

表2 兩組患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平變化 （n =28，±s）

表2 兩組患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平變化 （n =28，±s）

組別 術前 術后 治療1 d 治療3 d 治療7 d D-D/（mg/L） 觀察組 0.19±0.52 2.89±1.04 3.65±0.87 4.12±0.34 2.12±1.01 對照組 0.21±0.34 2.99±0.98 3.89±1.10 5.76±0.79 3.03±0.82 CRP/（mg/L） 觀察組 1.43±0.58 66.87±23.19 52.76±17.43 41.23±18.97 21.32±22.41 對照組 1.59±0.61 67.93±22.98 57.45±19.38 45.39±19.56 26.12±23.69 IL-6/（pg/L） 觀察組 3.78±1.38 31.89±16.36 19.65±11.49 14.81±9.38 4.12±2.87 對照組 3.99±1.49 30.92±14.88 26.35±12.32 22.29±10.43 9.34±3.45

2.4 兩組患者不良反應率比較

兩組患者出現的不良事件主要是皮下瘀斑、皮下血腫及切口滲血等。觀察組患者出現皮下瘀斑5例，皮下血腫2例，切口滲血2例；對照組患者出現皮下瘀斑4例，皮下血腫3例，切口滲血1例。兩組患者不良反應率比較，差異無統計學意義（χ2=0.084，P=0.771）。

3 討論

近年來，隨者老年髖關節置換患者逐年增加，髖關節術后并發癥也越來越受到臨床重視。其中，因各種因素導致血液在下肢深靜脈腔中凝結而形成的下肢DVT 報道逐漸增多[4]。DVT 早期表現為肢體腫脹、疼痛，下肢靜脈回流障礙、深靜脈瓣膜功能不全，導致肺動脈栓塞，嚴重者可致患者死亡[5-6]。因此，預防下肢DVT 形成尤為重要。D-D 作為DVT 監測的敏感指標，對DVT 的早期診斷具有重要意義[7]。炎癥因子會導致血管內皮細胞損傷，促進血小板聚合，故血漿CRP、IL-6 水平是監測血栓形成的重要指標[8]。華法林及尿激酶是目前臨床常用的抗血栓藥物：華法林通過影響凝血因子合成，降低血小板反應，發揮抗凝作用，起效時間長，作用肯定[9]。尿激酶作為一種非選擇性溶栓藥物，用于動脈和靜脈內溶栓治療，可迅速有效地溶解新鮮血栓，預防血栓形成[10]。研究表明，復方丹參注射液具有改善微循環、抗凝及預防血栓形成的作用，有效降低纖維蛋白原、D-D 水平，促進血栓溶解，抑制血栓再形成[11]。

本研究中，觀察組下肢周徑改善程度優于對照組；觀察組D-D、CRP 及IL-6 水平在治療后第1、3天均較術后下降，至術后7 d 時，D-D 及CRP 水平仍高于手術前水平，說明兩種治療方案仍無法在短期內使D-D、CRP 水平降至正常水平。受相關因素影響，術后7 d，觀察組IL-6 水平接近術前測量水平，與術前比較無差異，與丁萌等[12]研究結果相似。兩組抗凝治療不良發生率比較無差異，故本研究認為，華法林及尿激酶抗凝方案基礎上復方丹參注射液有助于減少髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生率，且不增加患者的出血風險。其原因可能為丹參及其制劑通過抑制血小板聚集起到抑制血栓形成，發揮治療血栓性疾病的作用[13]。通過改善微動脈管徑，提高機體在低氧狀態下的氧利用率，可減少氧自由基的損傷，有效降低纖維蛋白原、D-D 水平；通過調節血漿纖溶系統功能，減輕血液高凝狀態。促進血栓溶解，抑制血栓再形成，改善局部血液循環[14-16]，達到減少下肢深靜脈血栓發生率的目的。

綜上所述，在華法林及尿激酶抗凝方案基礎上加用復方丹參注射液，有助于減少髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生率，且不增加患者出血風險。考慮本研究納入標本有限，且為臨床觀察研究，需要進一步研究以證實本研究的療效。