子宮動脈栓塞術治療Ⅰ型剖宮產瘢痕部位妊娠的影響因素及療效分析

謝加瓊，鄧潔，彭聰，楊丹，鄧曉楊

（成都醫學院第一附屬醫院 婦科，四川 成都 610500）

剖宮產瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）為一類特殊類型異位妊娠，發生率為1/2 216 ～1/800，僅限于早孕期，到中晚孕期則發展為胎盤植入或兇險性前置胎盤。臨床建議針對CSP 采取早診斷、早終止及早清除的治療原則[1]。由于CSP 治療過程中發生大出血風險較高，多數臨床醫師偏向于選擇預防性使用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization,UAE），減少發生大出血風險。但是對于Ⅰ型CSP 患者是否術前預處理行UAE 仍需進一步綜合評估，在有效預防術中出血的同時又避免過度醫療造成不必要的并發癥及經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月成都醫學院第一附屬醫院收治的42例CSP 患者作為研究對象，根據治療方法將其分為介入組19例和非介入組23例。其中，年齡24 ～41 歲；停經天數38 ～59 d；術前血清β 人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）最低331 ～182 558 mIU/ml；9例患者因出現腹痛或陰道流血后確診為CSP，33例無不適僅在超聲檢查時發現。納入標準：符合CSP臨床診斷標準；經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲確診并分型為Ⅰ型；臨床及影像資料完整；患者均治愈出院并于清宮術后1 周、1 個月返院復查，3 和6個月及1年電話隨訪，隨訪資料完整。42例中23例直接行超聲監視下清宮手術，19例清宮手術前預處理行UAE，并于UAE 后72 h 內行超聲監視下清宮 手術。

1.2 方法

1.2.1 診斷與分型 對于首次超聲檢查懷疑CSP 者，同時由2 位經驗豐富的婦科超聲老師行經腹和經陰道聯合彩色多普勒超聲檢查，對符合CSP 典型超聲表現者予以診斷。采用VIAL 等[2]提出后續不斷完善的分型標準即超聲所發現的妊娠囊生長方向、子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型[1]，同時根據妊娠組織與剖宮產瘢痕處子宮壁肌層的關系進行分級將CSP 分為0、1、2 及3 共4 級，根據病灶血流情況分為富血供型與乏血供型[3]。

1.2.2 臨床指標 收集患者臨床資料（年齡、主訴、停經時間、孕產次及剖宮產次數等）、彩色多普勒超聲聲像圖特征（孕囊大小、妊娠囊與瘢痕關系、瘢痕最薄處子宮肌層厚度及瘢痕處滋養層血流信號等），采用IU22 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Phillips 公司）進行檢查。記錄患者術前3 d 內血清β-HCG 測值（化學發光法）、清宮手術時間及術中出血量和術后并發癥發生情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、停經天數、術前血清β-HCG、妊娠次數及剖宮產次數等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

兩組患者孕囊最大徑線平均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者瘢痕處肌層厚度比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者血流分型、孕囊與瘢痕關系比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic回歸分析

以是否采用UAE 為因變量（介入組=1，非介入組=0），以孕囊最大徑線、瘢痕處肌層厚度、血流分型（富血供型=1，乏血供型=0）及孕囊與瘢痕關系（下緣達瘢痕=1，位于瘢痕=2，凸向瘢痕=3）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示血流分型、孕囊與瘢痕關系是影響采用UAE 治療的獨立因素（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

組別 n年齡/歲 停經天數/d 術前血清β-HCG/（mIU/ml） 妊娠次數 剖宮產次數介入組 19 32.158±4.891 45.579±6.669 38 377.526±33 545.780 3.895±1.410 1.421±0.507非介入組 23 33.435±5.333 43.913±4.963 39 236.217±48 961.908 3.739±1.356 1.391±0.499 t 值 0.802 0.928 0.065 0.003 0.139 P 值 0.428 0.359 0.949 0.957 0.712

表2 兩組患者超聲聲像圖特征比較

2.4 兩組患者不良反應與并發癥比較

介入組相關并發癥主要表現為栓塞綜合征，19例患者介入治療后均出現不同程度的臨床不適，主要表現為腹痛、下肢疼痛、發熱及惡心等。兩組患者分別于清宮術后1 周、1 個月返院復查，觀察患者陰道流血情況、月經恢復情況，復查經陰道婦科超聲，兩組患者在近期隨訪過程中均發現有妊娠殘留，但未予以再次清宮，予以口服生化湯或調整月經等治療后好轉。分別于術后3、6 個月及1年電話隨訪，了解患者是否存在月經失調、妊娠發生。

兩組患者清宮術手術時間、出血量、術后發生妊娠殘留、異常陰道流血及術后妊娠情況等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。非介入組術后發生妊娠例數多于介入組，但比較無差異。介入組術后發生經量減少例數多于非介入組，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 影響Ⅰ型CSP 采用UAE 的多因素Logistic 回歸分析參數

表4 兩組患者清宮術中手術時間、出血量及并發癥比較例

3 討論

CSP 是一類少見但易發生嚴重并發癥的特殊類型異位妊娠。隨著剖宮產術比率的提高、二胎政策的全面開放、就診意識的增強以及診斷技術的進步，近年來CSP 的發病率逐漸升高。然而CSP 診斷與治療國內外尚無統一標準。

血清β-HCG 對CSP 診斷有一定輔助參考價值。ROTAS 等[4]發現，CSP 患者48 h 血清β-HCG滴度上升＜50%，而宮內妊娠常＞60%。本研究發現，CSP 患者血清β-HCG 測值與停經天數基本相符，與正常妊娠無差別。但筆者認為，β-HCG 可提示胚胎活性，在評估治療效果及隨訪評價中具有重要價值。42例患者治療后出院，治療過程中無不良反應及并發癥，本次介入組并發癥主要表現為栓塞綜 合征[5]。

在臨床，經陰道經腹聯合超聲是診斷CSP 的首選方法。當超聲診斷、分型困難時，可行MRI 檢查但不做為首選。大多數CSP 被發現于孕6 ～11 周，本研究病例平均停經時間約44 d。CSP 超聲主要表現為[6]：①宮腔內及宮頸管內均未見妊娠囊；②妊娠囊或妊娠團塊位于子宮峽部，少數可見原始心管搏動；③剖宮產瘢痕處肌層變薄或缺失；④探及高速低阻滋養層血流信號。當超聲檢查考慮CSP 時，需進一步仔細檢查妊娠囊或包塊的生長方向、孕囊形態、瘢痕最薄處子宮肌層厚度以及滋養層血流信號并分型。本研究結果顯示，臨床醫師對于Ⅰ型CSP 患者是否選擇術前UAE不同程度取決于滋養層血流信號及孕囊生長方向與切口關系，因此建議超聲醫生在檢查后仔細回報相關結果，盡可能全面仔細。

中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組建議，一旦診斷為CSP 應盡快終止妊娠。對于有強烈妊娠意愿者，應詳細交代繼續妊娠可能發生的風險及并發癥，且僅限于Ⅰ型CSP，對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 應勸阻繼續妊娠。CSP 治療方法的選擇主要取決于分型、孕周、全身一般情況、就診時出血量以及再次妊娠計劃，治療目的主要為清除病灶，盡可能保留患者的生育功能。手術治療是最常見的治療方案，UAE 通常作為輔助治療CSP 的重要手段，與手術治療聯合應用。對于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者，包塊型血流豐富者，手術前預處理行UAE 是目前較為公認的治療方案[7]；對CSP 終止妊娠手術時或自然流產時發生大出血需要緊急止血者，UAE 為優先考慮的手段。然而，對于Ⅰ型CSP 清宮術前是否預防性行UAE 目前沒有較為一致的觀點。

本研究發現，當超聲檢查提示孕囊較大、瘢痕處子宮肌層較薄及滋養層血流信號豐富時，臨床醫生偏向于選擇行UAE 后清宮術。不同治療組患者術中出血、術后妊娠殘留、異常陰道流血及術后妊娠情況等比較無差異。UAE 后栓塞綜合征發生率高，遠期經量減少發生率增加且患者的治療費用增加。雖然UAE可減少CSP 治療過程中發生大出血的風險，但筆者認為，對于Ⅰ型CSP 患者，臨床醫師應當權衡利弊、謹慎選擇，最好避免使用預防性UAE，必要時可考慮急診UAE。

CSP 的診治涉及多學科合作，治療方案的選擇有賴于臨床科室與輔助科室的嚴密配合，當超聲報告提示血供豐富、孕囊凸向切口生長等描述時，可能提示出血風險較高，臨床醫師可能更傾向于選擇UAE。因此，筆者建議多學科診療模式可應用于CSP 的診治過程中，超聲科、介入科室與臨床醫師間加強溝通，打破學科壁壘，推進學科建設，實現醫生、科室和醫院的共同進步[8]，保證醫療質量的同時避免醫療資源的浪費。