盆底超聲影像在婦女壓力性尿失禁中的臨床應用

程佳文，肖曉君，鄧兵水

（1.深圳市第六人民醫院 超聲科，廣東 深圳 518052；2.深圳市人民醫院 超聲科， 廣東 深圳 518000）

壓力性尿失禁屬于婦女常見的盆底功能障礙性疾病，其發病率維持在25%～57%，對婦女的身心健康造成嚴重的影響[1-2]。因此，壓力性尿失禁的預防、早期診斷和研究顯得尤為重要。臨床上常采用多種影像學技術對壓力性尿失禁患者的盆底結構變化進行研究，由于其對患者機體無損傷，操作比較簡單，在臨床得到較好的推廣[3-4]。本研究采用二維、三維超聲對壓力性尿失禁患者盆底形態結構的變化進行觀察和分析，為臨床預防、診斷以及治療提供科學 依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月于深圳市第六人民醫院門診以及住院治療的壓力性尿失禁婦女98例作為研究組?；颊咂骄挲g（52.5±8.7）歲；平均體重 指 數（body mass index,BMI）（23.1±2.7）kg/m2；盆底脫垂情況0 期35例，1 期53例，2 期10例。納入標準：年齡≥18 歲；具有生產史，且為自然分娩；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并腹壓增高性疾病；合并重大器官損傷；合并腹部手術史的婦女；脊椎腰骶部外傷史；無分娩史；近3 個月服用雌性激素；臨床資料不全。選取同期于本院行健康體檢的婦女98例作為對照組。婦女平均年齡（51.7±8.9）歲；平均BMI（22.4±2.5）kg/m2；盆底脫垂情況均為0 期。本研究通過醫院倫理委員會審查同意。

1.2 方法

本研究采用Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司）檢測，腹部容積探頭，頻率采用4 ～8 MH2。具體步驟包括：研究對象均需要在排空大小便后取仰臥位，采用專用探頭套將探頭包裹，并于探頭套外面涂抹耦合劑。探頭置于患者的會陰部，并清晰顯示機體盆底正中矢量切面，圖像中包括尿道、膀胱、直腸、陰道、肛管、肛直腸角及恥骨聯合。采集患者靜息狀態下以及Valsalva 狀態下的二維、三維的圖像，將圖像收集后采用多普勒超聲原裝軟件進行分析。靜息狀態下主要檢查指標包括：膀胱位置、膀胱頸位置、尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積及膀胱尿道后角。Valsalva 動作狀態下主要檢測的指標包括：膀胱位置（檢測的數據以恥骨聯合后下緣水平線為標準基線，計算膀胱后壁最低點至基線的距離）、膀胱頸位置（檢測的數據以恥骨聯合后下緣水平線為標準基線，檢測尿道和膀胱的連接處至基線的距離，其位置位于基線上方時數據為正值，反之為負值）、尿道傾斜度（近段尿道和中軸線的夾角角度，向背部傾斜的角度為正值，向腹部傾斜為負值）、肛提肌裂孔面積（容積線放置于恥骨聯合下緣和肛直腸角的平面，啟動實時監測三維模式，沿肛提肌裂孔內側計算裂孔面積）、膀胱尿道后角（近段尿道和膀胱后壁的夾角角度）、尿道旋轉角（在最大的運動狀態下近段尿道與靜息狀態下的偏移角度）及膀胱頸移動度（靜息狀態下膀胱頸的位置與最大動作狀態下膀胱頸的差值）。比較兩組患者尿道內口漏斗形成 情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量數據以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組的年齡、BMI 比較，差異無統計學意義（t=0.792 和0.443，P=0.201 和0.532），具有可比性。

2.2 兩組靜息狀態下各臨床指標比較

兩組靜息狀態下尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組尿道傾斜度、膀胱尿道后角小于對照組（P＜0.05），研究組肛提肌裂孔面積大于對照組（P＜0.05）。見 表1。

表1 兩組靜息狀態下各臨床指標比較 （n =98，±s）

表1 兩組靜息狀態下各臨床指標比較 （n =98，±s）

組別 膀胱位置/mm 膀胱頸位置/mm 尿道傾斜度/（°） 肛提肌裂孔面積/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究組 28.3±2.8 28.2±2.9 16.8±5.1 14.2±2.1 119.5±17.3對照組 27.5±3.1 27.4±3.0 23.5±4.9 11.5±1.9 124.2±16.8 t 值 0.726 0.421 8.027 4.928 9.229 P 值 0.264 0.593 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組Valsalva 狀態下各臨床指標比較

兩組Valsalva 狀態下膀胱位置、膀胱頸位置、尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組膀胱位置、膀胱頸位置低于對照組，研究組尿道傾斜度、肛提肌裂孔面積和膀胱尿道后角高于對照組。見表2。

表2 兩組Valsalva 狀態下各臨床指標比較 （n =98，±s）

表2 兩組Valsalva 狀態下各臨床指標比較 （n =98，±s）

組別 膀胱位置/mm 膀胱頸位置/mm 尿道傾斜度/（°） 肛提肌裂孔面積/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究組 -1.5±3.4 -1.7±3.5 45.2±10.1 24.5±6.1 154.7±12.4對照組 10.9±4.3 10.7±4.1 14.7±5.6 15.9±3.9 140.5±10.5 t 值 11.826 10.773 20.531 6.829 9.026 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組膀胱頸移動度、尿道旋轉角比較

兩組膀胱頸移動度、尿道旋轉角比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組大于對照組。見表3。

表3 兩組膀胱頸移動度和尿道旋轉角的比較 （n =98，±s）

表3 兩組膀胱頸移動度和尿道旋轉角的比較 （n =98，±s）

組別 膀胱頸移動度/mm 尿道旋轉角/（°）研究組 29.9±3.3 52.6±10.3對照組 16.7±4.0 30.3±6.2 t 值 9.273 11.367 P 值 0.000 0.000

2.5 兩組尿道口漏斗形成率的比較

研究組患者尿道口漏斗形成率為82.7%，對照組為7.1%，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=112.355，P=0.000），研究組高于對照組。

3 討論

壓力性尿失禁發生的病因很多，其關鍵因素是機體盆底的組織支撐力降低，膀胱與尿道的連接處活動度提升和膀胱尿道內口異常開放，造成尿道與膀胱頸的功能障礙[5-6]。其發病機制尚存在爭議，吊床理論、整體理論以及壓力傳導理論均指出，壓力性尿失禁的發生及發展與膀胱內的壓力以及尿道周圍、膀胱周圍的結構存在密切聯系[7-8]。但是目前關于壓力性尿失禁的診斷缺乏認可的金標準，尿動力學檢查的方法雖然在臨床得到較廣泛的認可，但是其操作步驟繁瑣，價格昂貴，屬于侵入式檢查，而且最重要的是不能為臨床檢查和治療提供下尿道的形態。而盆底超聲因操作簡單、方便經濟等優勢在臨床逐漸受到重視[9-10]。 本研究將盆底超聲影像研究技術應用于婦女壓力性尿失禁，不僅可以有效地多平面動態成像，還可以有效地觀察尿道、膀胱以及盆底肌肉的情況，屬于一種可操作、穩定的技術。

本研究中研究組靜息狀態下的尿道傾斜度低于對照組，研究組患者肛提肌裂孔面積大于對照組。結果提示，壓力性尿失禁的患者尿道傾斜度降低，肛提肌裂孔增大。正常的控尿機制主要依靠膀胱頸、尿道以及周圍的組織結構進行控尿作用，并結合括約肌的功能發揮其作用。但是也有研究指出，肛提肌具有協助控尿的作用[11-12]。靜息狀態下，進行盆底超聲影像研究了解膀胱以及尿道等形態結構、位置，可以有效地確定膀胱和尿道周圍的支持結構是否存在明顯的缺陷。與對照組相比，研究組尿道的位置以及膀胱的位置更向下和向后移動，尿道亦表現出更為彎曲的特點。因此，可以推測壓力性尿失禁患者的尿道以及肛提肌等支持結構存在嚴重的缺陷，盆底結構疏松，誘發尿道位置的改變。

本研究中研究組Valsalva 狀態下尿道傾斜度、膀胱尿道后角及肛提肌裂孔面積高于對照組。結果提示，與靜息狀態下的結果相比，Valsalva 狀態下患者的盆底結構的缺陷更加明顯，和其他學者的報道類似，可以推測壓力性尿失禁患者的膀胱頸與尿道等周圍的支持組織存在明顯的缺陷[13-14]。盆底的結構疏松，導致尿道的位置向下移動，在腹壓明顯升高時，尿道無法正常關閉，尿道的有效長度縮短，本研究發現，尿道的彎曲嚴重，尿道內的壓力無法抵抗膀胱內的壓力，從而導致尿失禁。

本研究中研究組患者尿道口漏斗形成比例高于對照組，結果提示，壓力性尿失禁患者的尿道口漏斗形成率明顯升高，可以作為壓力性尿失禁患者的診斷指標之一，與諸多研究相似[15-17]。但是本研究只研究了壓力性尿失禁患者與對照組之間盆底的差異，后續可以研究盆底超聲用于壓力性尿失禁的早期診斷以及預后評估。

綜上所述，盆底超聲影像技術可以有效地鑒別壓力性尿失禁盆底形態的改變。壓力性尿失禁的發生與尿道、膀胱頸以及肛提肌等支持結構的缺陷存在密切的聯系。