術前輔助CT 血管成像聯合CT 尿路成像檢查對腎癌患者后腹腔鏡腎部分切除術療效的影響△

王振潮，宋殿賓#，徐輝，李俊鵬，王海龍，張晶晶，張猛

承德醫學院附屬醫院1泌尿外科，2腫瘤科，3急診科，河北 承德 067000

隨著科技的進步、技術的創新，腹腔鏡技術得到飛速發展，其微創優勢不斷體現，現腹腔鏡應用于腎腫瘤切除術也得到不斷關注及發展[1]。隨著計算機斷層掃描（CT）技術在臨床中的應用越來越普遍，CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT尿路成像（CT urography，CTU）在臨床中的應用價值也越來越顯現，尤其在泌尿系統疾病中，已成為最重要的診查手段[2]。因此，本研究旨在分析后腹腔鏡腎部分切除術術前應用CTA聯合CTU重建腎周重要脈管對療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2018年5月承德醫學院附屬醫院行后腹腔鏡腎部分切除術的腎癌患者的病歷資料。納入標準：①符合美國癌癥聯合委員會對腎癌的診斷標準[3-4]；②腫瘤局限在腎包膜內；③術后病理證實為腎癌。排除標準：①腫瘤及淋巴結出現遠處轉移；②伴發其他腫瘤；③病歷資料不完整。根據納入和排除標準，共納入97例腎癌患者，按照術前是否接受CTA和CTU檢查分為觀察組和對照組。觀察組45例，男19例，女26例；年齡29～69歲，平均年齡（49.1±8.2）歲；平均腫瘤直徑（2.34±0.72）cm。對照組52例，男30例，女22例；年齡34～71歲，平均年齡（53.4±7.1）歲；平均腫瘤直徑（2.51±0.78）cm。兩組患者性別、年齡及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診療方法

1.2.1 檢查方法 對照組患者后腹腔鏡腎部分切除術前行腎臟彩超和CT檢查。觀察組患者采用64層螺旋CT進行CTA與CTU檢查，掃描范圍：自膈肌水平至恥骨聯合水平；掃描方法：俯臥軸掃，經肘靜脈注入碘海醇，劑量為0.3 ml/kg，延遲掃描時間為5 min，采用自動跟蹤技術。

1.2.2 手術方法 對照組患者根據術前腎臟彩超及CT圖像行腎部分切除術。觀察組患者采取患側腰部三孔法，先游離腎臟及腫瘤，再根據術前CTA結果找到腎動脈，阻斷腎動脈，在距腫瘤邊緣0.5 cm處行腎部分切除，3-0 V-lock或2-0 V-lock線縫合血管及腎臟創面。阻斷時間在30 min內。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中熱缺血時間、術中出血量、臥床時間、拔管時間、住院時間、手術前后腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）變化情況及術后并發癥發生情況，GFR變化率（%）=（術前GFR-術后GFR）/術前GFR×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者手術時間、術中熱缺血時間、拔管時間、住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量明顯少于對照組患者，GFR變化率明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者臥床時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥發生率為11.11%（5/45），低于對照組患者的28.85%（15/52），差異有統計學意義（χ2=4.636，P=0.031）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥發生情況

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展、人們健康意識的不斷提高，腎腫瘤的檢出率也在逐年增高[3]。有文獻指出，若腎腫瘤直徑小于4 cm，保留腎單位的手術術式得到廣泛認可，其可減少傳統腎癌根治術后引起的并發癥[5]。目前腎癌的發病機制尚不清楚，但腎癌一旦出現，健側腎臟常出現代償性高濾過、高灌注和蛋白尿等情況，從而對健側腎造成間接損傷，因此，腎癌及早并正確的處理可以減少健側腎的損傷。隨著近些年對腎癌的深入研究，臨床上的診療手段有了很大的進步[6]。

近年腹腔鏡在臨床中的應用已經非常普遍[7]，腹腔鏡的優勢在于術中創傷小、術后恢復快，是目前臨床治療腎癌最好的手段[8]。使用腹腔鏡治療腎癌主要有兩種方式，一種是前腹腔鏡，一種是后腹腔鏡，相對于前腹腔鏡，后腹腔鏡對患者的創傷更小，使患者術后恢復更快、并發癥更少[9]。目前腎癌的術式主要為根治性切除術與部分切除術兩種，根治性切除術需徹底切斷所有患側腎相關組織，腎部分切除術則需術前對腫瘤性質、范圍、位置等進行準確的評估，同時對腎及其附屬組織解剖標志熟練掌握；由于個體差異，腎周脈管系統可能出現變異，一旦因對脈管系統評估錯誤造成副損傷，可能導致術側腎臟功能障礙從而導致手術失敗或術后并發癥發生率增加[10-12]，因此，術前對腎臟的影像學評估則顯得尤為重要。在影像學檢查中，CTA聯合CTU檢查的方法不僅可以降低患者的輻射劑量，而且可以使血管系統和集合系統同時顯影，有助于對泌尿系腫瘤或者腫瘤樣病變的定位診斷。CTA聯合CTU檢查的方法已成為泌尿系統疾病檢查的重要手段[13]。其中CTA具有圖像直觀、安全價廉的特點，尤其對腎臟血管及腎臟解剖結構顯示非常清楚。Willmann等[14]報道，CTA對腎動脈及其分支檢出的靈敏度、特異度分別為94.1%和100%。CTU由Zanowita等于1985年首先應用于研究泌尿系統感染[15]，CTU可以很好地顯示集合系統的微小病變和復雜結構，故在臨床上得到了廣泛應用，且得到了臨床醫師的一致肯定。

CTA聯合CTU的輔助檢查，在術前就可以完善對腎臟各脈管系統的預處理，從而有助于制訂更為安全有效的手術方案，提高手術成功率[16]。本研究結果也表明，術前行CTA聯合CTU檢查的觀察組患者，圍手術期指標明顯優于對照組，并發癥發生率低于對照組。

綜上所述，腎癌患者后腹腔鏡腎部分切除術術前行CTA聯合CTU檢查，可以精準定位腫瘤組織，有效縮短術中手術時間，減少術中出血量。