不同入路方式在惡性腫瘤患者輸液港植入中的應用效果

朱永東，李元君，舒桂君，劉宏杰

宣城市人民醫院腫瘤科，安徽 宣城 242000

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，PORT）是臨床常用的化療給藥方式之一[1]，其通過輸液導管將藥物直接輸送至上腔靜脈下段，利用大血量的稀釋和較快的血液流速，大大降低了高滲、高毒性藥物引起的不良反應發生率，是腫瘤化療患者和重癥患者營養治療的重要給藥方式[2]，具有靜脈并發癥少和不需要換藥的優勢[3]。輸液港植入主要有經頸靜脈入路的胸壁港和經貴要靜脈入路的手臂港，其中前者應用較為廣泛，然而對于頸部腫瘤或美觀要求較高的患者，胸壁港則顯得不足[4]；手臂港則避免了頸部活動受限和美觀問題，但是有研究認為其在血管內走行較長，可能增加并發癥發生率[5]。因而，本研究對胸壁式靜脈輸液港和手臂式靜脈輸液港在需要長期靜脈化療腫瘤患者中的應用情況進行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年3月宣城市人民醫院腫瘤科診治的80例腫瘤患者。納入標準：經完全式靜脈輸液港進行化療藥物輸注。排除標準：植入輸液港前已合并靜脈炎、感染或血栓。根據隨機數字表法將患者分為胸壁港組和手臂港組，每組40例。胸壁港組中，男性13例，女性27例；年齡49～68歲，平均（60.27±6.94）歲；肺癌14例，結直腸癌8例，乳腺癌16例，卵巢癌2例。手臂港組中，男性15例，女性25例；年齡52～69歲，平均（61.41±5.02）歲；肺癌13例，結直腸癌7例，乳腺癌19例，卵巢癌1例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 輸液港植入方法

1.2.1 胸壁式靜脈輸液港 胸壁港組患者植入胸壁式靜脈輸液港，選擇經皮頸內靜脈中間入路，患者取平臥位，肩部墊高，使頭后仰充分暴露頸部，頭轉向穿刺對側約45°。穿刺點確定為胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內1/3構成三角之頂點，標記該點。消毒鋪巾、局部浸潤麻醉，血管超聲儀引導下進針，針尖指向同側乳頭方向，監視頸內靜脈并回抽見靜脈血后，由針尾置入導絲，退出穿刺針，縱向切開皮膚約1 cm，通過導絲緩慢旋轉置入導管鞘，退出導絲和內鞘，囑患者屏住呼吸，沿外鞘管送入導管至預計長度；在鎖骨下窩建立皮下囊袋，應用隧道針在穿刺點與囊袋間建立皮下隧道，連接導管的港體置于囊袋內，縫合固定后無菌敷料包扎。

1.2.2 手臂式靜脈輸液港 手臂港組患者植入手臂式靜脈輸液港，患者取平臥位，穿刺側手臂外展約90°，以貴要靜脈為首選，其次為肱靜脈。使用B超測量穿刺靜脈基礎值（靜脈直徑、深度、走向、有無異常），選擇肘關節上兩橫指、靜脈橫斷面好、無感染、無瘢痕的點定為穿刺點并標記。測量穿刺點至肩峰，經同側胸鎖關節再至胸骨旁二、三肋間的長度，作為導管預計植入長度。常規消毒、鋪巾，上臂結扎壓脈帶，穿刺點局部浸潤麻醉。血管超聲儀引導下進針，穿刺針見回血后，從尾部置入導絲，松開壓脈帶，去除穿刺針，縱行切開皮膚及皮下組織約0.5 cm，置入導管鞘，退出導絲和內鞘，置入長導絲，在導絲引導下插入導管至上腔靜脈。注意當導管達到肩峰處時，囑患者轉頭至穿刺側，避免誤入頸內靜脈。置管成功后于穿刺點皮下建立囊袋，將連接導管的港體置于囊袋內，常規縫合切口并包扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術指標（導管放置耗時、首次穿刺成功率）、術后疼痛情況及并發癥發生情況。術后疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分標準[6]：總分為 0～10 分，評分越高疼痛程度越嚴重，0分為不痛，10分為劇痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

手臂港組患者的導管放置耗時為（25.61±3.92）min，明顯短于胸壁港組的（34.28±4.22）min，差異有統計學意義（t=9.520，P＜0.01）。手臂港組和胸壁港組患者的首次穿刺成功率分別為95.0%（38/40）、97.5%（39/40），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后疼痛評分的比較

兩組患者的術后疼痛評分比較，差異有統計學意義（F組間=7.066，P組間＜0.01），其中手臂港組患者的術后疼痛評分低于胸壁港組。術后不同時間點（術后即刻、術后1天、術后1周、術后1個月）的疼痛評分比較，差異有統計學意義（F時間=97.026，P時間＜0.01），其中隨著術后時間延長，兩組患者的疼痛評分均逐漸降低；術后疼痛評分在組間與時間無交互作用（F組間×時間=1.570，P組間×時間＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術后不同時間點的疼痛評分（±s）

表1 兩組患者術后不同時間點的疼痛評分（±s）

組別手臂港組（n=40）胸壁港組（n=40）1.89±0.73 2.90±0.77 0.94±0.58 2.15±0.66 0.35±0.58 0.43±0.59 0.15±0.43 0.23±0.48術后即刻術后1天術后1周術后1個月

2.3 術后并發癥發生率的比較

手臂港組和胸壁港組患者術后感染、血栓、動脈誤穿、劇烈疼痛的發生率和并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腫瘤患者化療時通常需要接受4～8個療程，甚至更長療程的治療[7]，外周靜脈一次性輸液通道不僅會因反復穿刺增加感染的風險，還會導致化療藥物相關靜脈炎的發生[8]，因而腫瘤患者的靜脈輸液通道一直備受醫護人員關注。國內陸續引進了經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）和PORT，兩者均具有避免反復穿刺、減輕患者痛苦、藥物直達中心靜脈及降低感染風險等優勢，被廣泛運用于需要長期輸液的患者[9]。與PICC相比，PORT的整個輸液系統全部埋置于皮下，明顯降低了因導管外露引起的導管位移、接口感染的發生率；并且，PORT還具有外形美觀、無需換藥、留置時間更長等優勢，因而尤其適用于腫瘤化療患者[10]。

目前，PORT的輸液港植入部位主要位于鎖骨下窩胸壁，包括頸內靜脈和鎖骨下靜脈兩種入路，其常見并發癥包括氣胸、血胸、誤穿動脈、心律失常等[11]。已有研究報道，PORT的穿刺失敗率為0～3.66%[12-13]。近年來，逐漸推廣的手臂式靜脈輸液港將連接導管的港體埋置于手臂皮下，具有美觀及不受頸部、胸部、腋窩手術限制等特點[14]。本研究結果顯示，胸壁港組患者的首次穿刺成功率為97.5%，與手臂港組的95.0%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；提示手臂式和胸壁式靜脈輸液港穿刺技術的難度均不高，兩者成功率相似，且均較高，在保證穿刺成功的前提下，手臂式靜脈輸液港可以提高靜脈化療腫瘤患者的舒適度和美觀度。

本研究結果還顯示，手臂港組患者的導管放置耗時明顯短于胸壁港組（P＜0.01），提示手臂式輸液港還有助于減輕靜脈化療腫瘤患者的手術痛苦，與Burbridge等[15]研究結果相似。另外，本研究對兩組患者術后不同時間點輸液港埋置部位的疼痛情況進行分析，結果顯示，隨著術后時間延長，兩組患者的疼痛評分均逐漸降低，且胸壁港組術后疼痛評分高于手臂港組，提示手臂輸液港在減輕患者疼痛不適方面是有益、可行的，這與Yang和Ahn[16]的研究結果相似，其研究表明，手臂式輸液港患者局部利多卡因的用量明顯少于胸壁式輸液港患者，故提示手臂式輸液港引起的疼痛程度更低。

相關研究顯示，手臂式輸液港在血管內導管較長，可能增加相關并發癥的發生風險，因而限制了其臨床應用[5]。Yang和Ahn[16]對176例上臂植入靜脈輸液港的乳腺癌患者和55例胸壁植入靜脈輸液港的乳腺癌患者進行了隨訪，結果發現，兩組患者的每千導管日并發癥數比較，差異無統計學意義（0.32vs0.45，P＞0.05）。Shiono等[17]對599例接受靜脈輸液港化療的消化道腫瘤（包括結直腸癌、食管癌、胃癌等）患者的并發癥發生情況進行分析，結果顯示植入上臂式輸液港患者的并發癥發生率為4.67%（12/257），低于植入胸壁式輸液港患者的10.23%（35/342）。本研究結果顯示，手臂港組和胸壁港組患者術后感染、血栓、動脈誤穿、劇烈疼痛發生率和并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者中，共4例患者出現術后感染，且均位于切口周圍，在對癥治療后均完成保港；手臂港組1例患者術后出現血栓，系港體壓迫靜脈所致，挪開后未再次出現血栓；胸壁港組在試穿刺時誤穿動脈，予以壓迫止血后未出現更嚴重的并發癥；另外，胸壁港組2例患者自覺港體部位疼痛難忍，給予鎮痛藥物后疼痛緩解。

綜上所述，手臂式和胸壁式靜脈輸液港在長期靜脈化療腫瘤患者中的應用效果相似，但手臂式靜脈輸液港的植入耗時較短，術后疼痛較輕，患者的接受度更高，值得臨床推廣應用。