脊柱外科教學中微創理念與技術的培養

胡志軍

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016）

微創化、精準化、數字化、智能化是現代外科學發展的重要標志[1]。在脊柱外科領域，得益于現代外科技術和設備進步，脊柱外科微創技術發展迅速。經皮技術、內鏡技術、通道技術、小切口技術和機器人輔助技術為脊柱外科微創領域的五大主要方向[2]。理論上，微創手術的開展需要有開放手術的基礎，但是部分傳統開放手術已逐漸被微創手術取代，目前的住院醫師和主治醫師已很少有機會積累這些傳統開放手術經驗，同時，微創手術技術學習周期長，微創技術操作訓練是骨科醫師成長中必不可少的環節，因此進行系統合理的脊柱微創理念和技術培養非常重要，也成為脊柱外科教學中亟待解決的問題[3]。

1 樹立正確的微創理念

微創理念始終貫穿于脊柱外科發展歷史，早在公元前4世紀，古希臘醫學家Hippocrates就告誡醫生“不要做得太多”；我國古代已有金針拔骨法整復骨折移位，這里面也蘊含微創意識。近代骨科學中許多理論無不滲透著微創意識。“AO”理論中的盡量保護軟組織是微創意識的鮮明表達。20世紀30年代“AO”原則發展到“BO”原則的骨折治療，從強調骨折的直接解剖復位到骨折的間接功能復位，強調骨折塊間加壓固定到彈性固定，強調機械穩定固定轉為穩定性的生物學固定，強調微創、無創技術操作等，均顯示了微創意識的提高。

近年來，微創技術不斷革新，微創理念逐漸深入人心。在教學過程中，要讓年輕醫師明確微創的內涵。微創是全身與局部相結合的整體性概念，手術切口不在于大小，亦不以美容為主，而是在手術療效不低于傳統手術的前提下，盡可能減小正常組織結構的損傷。微創理念與微創技術互為表里，微創技術是微創理念的具體體現[4]。只有樹立了正確的微創理念，才能在診斷上要求更準確、在治療上要求更完善、在手術操作上要求更安全，才能在日后的臨床工作中采用脊柱外科微創技術，研究探索新的入路方式、手術方法，順應當代醫學發展趨勢，成為一名符合現代醫學要求的合格醫師[5]。

2 嚴格把握手術適應證

目前，經皮技術、內鏡技術、通道技術、小切口技術和機器人輔助技術已成為脊柱外科微創領域的五大主要方向[2]。微創技術作為脊柱外科領域的時代寵兒，目前的發展日新月異、如火如荼，適應證邊界不斷拓展延伸。然而，年輕骨科醫師需要明白適應證的判斷非常重要，如果沒有掌握好適應證，即使做的是“微創手術”，也未必能得到微創效果，反而可能是“巨創”[6]。不同的微創技術都有其相應的適應證，年輕外科醫師在面對不同患者、不同疾病時要綜合考慮，選擇最適合的治療方式，不隨意擴大微創手術的適應證[7]。

近來，在國內的一些學術會議以及學術期刊的報道中，學者們津津樂道于新的微創入路、微創操作，甚至出現脊柱外科微創技術“無所不能”的極端觀點。在臨床帶教過程中，要適時指點年輕醫師在掌握不同脊柱外科微創技術的同時，還要有責任感和冷靜清醒的頭腦，準確判斷把握各種技術的適應證，合理運用微創技術解決臨床問題，不盲目追求新技術。張西峰[8]通過多年的脊柱外科微創手術臨床實踐，總結了5個原則供年輕醫師參考：生命安全、手術創傷最小、花費最少、手術熟練和階梯治療原則。

3 教學實踐，以住院醫師規范化培訓為例

3.1 尸體解剖操作

脊柱生理功能、解剖結構復雜，脊柱微創手術切口越做越小，手術視野狹小，微創解剖結構與傳統開放手術有很大差異，這給年輕醫師的學習帶來很大困難，我科探索出可供年輕醫師學習的尸體解剖課程[9]。

為了解熟悉腰椎正后方微創手術入路，解剖時選擇后正中入路切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離淺深筋膜及肌肉，使用牽開器向兩側撐開肌肉組織，保留棘上韌帶、棘突、棘間韌帶，逐層剝離肌肉組織，充分顯露T12—S1雙側椎板以及關節突關節，同時仔細分離椎旁的血管、神經，暴露橫突，從椎間孔處分離顯露脊神經根，咬除黃韌帶進入椎管，暴露椎管后去除椎管內脂肪組織，充分顯露椎間孔、神經根及硬膜囊，向內側推開硬膜囊，暴露相應節段椎間盤，并進行相關手術模擬操作。解剖課程結束后，剔除腰椎周圍的肌肉、韌帶及軟組織，保留椎體骨結構、骨連結的完整性，以便下次課學習椎體置釘技術。

3.2 動物活體模擬訓練

脊柱外科微創手術需要實踐，紙上談兵式訓練不能滿足年輕醫師的學習需求，活體操作才有實戰體驗。張楠等[10]通過對照研究發現，通過動物模擬手術方法能夠有效提高學生的臨床成績，能夠直觀系統地讓學生掌握脊柱解剖結構及相應知識，做到理論與實踐相結合，幫助學生更好地掌握常見脊柱疾病的發病機制及治療方法。

我科探索出斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）“小豬班”模擬練習培訓課程[11]。培訓課程中均使用45kg左右的巴馬小香豬，此體重的小香豬體內血管分布和腰椎解剖及大小比例等與人體相似。每只小豬配備一名資深脊柱外科醫師進行操作講解指導實踐，通過手術入路演示、手術操作分步驟講解、血管風險處理演示以及指導學員實踐等，使年輕醫師基本掌握脊柱微創外科通道下手術方式以及血管破裂等術中可能出現情況的應對方法。

3.3 病例討論及手術觀摩

作為理論知識豐富、實踐性較強的臨床學科，脊柱外科教學工作難度高，PBL（Problem Based Learning）教學模式成為最佳選擇之一[12]。PBL教學是以臨床問題為導向，以學生為主體，以小組討論為模式，在帶教教師的指導參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例問題進行討論研究的學習過程。我科資深脊柱外科醫師根據住院醫師規范化培訓大綱的要求，結合脊柱外科微創專科特色，指導年輕醫師選擇相關病例，參與該病例的診斷、治療和手術過程，最后整理資料、分析病情變化及診斷治療過程[13]。PBL教學查房成為年輕醫師培訓過程中的一個重要環節，以年輕醫師為主體、以資深醫師為指導。科室主任親自參與PBL教學查房，秘書負責教學查房的具體組織工作。該查房模式促進了師生間的互動，激發了年輕醫師的積極性，提高了資深醫師的指導能力，符合微創脊柱外科的特點，是現在脊柱外科教學中不可或缺的重要形式。

年輕醫師已經樹立了良好的微創觀念，知曉了手術適應證，在具備扎實的理論知識、局部解剖學知識、動物活體解剖基礎的情況下，手術觀摩實踐成為重要一環。我科手術帶教主張采用先看后做、手把手教學的方式。首先，鼓勵年輕醫師觀看手術視頻和參觀手術現場，熟悉患者的體位擺放、手術切口的規劃、手術人員的站位、術中各種設備器械的使用以及手術步驟。資深醫師就術中保存下來的手術視頻向年輕醫師詳細講解微創手術的局部解剖、手術的操作步驟，介紹各步驟的目的、原理、操作要領、注意事項以及不同情況的應對處理方式。接下來在年輕醫師現場觀摩手術操作時，結合先前手術視頻引導其去復習，使其能夠較容易地理解和掌握所學知識與手術步驟、技巧。然后年輕醫師進入手術助手階段，配合資深主刀醫師進行手術。主刀醫師手把手讓年輕醫師完成體位擺放、手術切口規劃、協助主刀醫師完成手術。在保證醫療安全、避免醫患糾紛等條件下，可在資深醫師的指導下逐步參與臨床手術過程，甚至獨立進行手術操作，使年輕醫師在業余時間練習掌握的手術技能得以實踐，增強學習脊柱外科微創技術的興趣和熱情。

4 結語

目前脊柱外科領域微創技術發展迅速，脊柱微創技術操作訓練成為骨科醫師成長中必不可少的條件。我科結合自身學科優勢以及多年醫學教育實踐，主張督促年輕醫師樹立正確的微創理念，準確把握手術適應證，并以住院醫師規范化培訓為例，總結出具有我科特色的脊柱微創外科實踐培訓方式，即尸體解剖操作、動物活體模擬訓練和病例討論及手術觀摩。