家庭簽約醫生現狀及解決措施的研究
——以豫西南地區為例

張明霞，馬向莉，宗玉霞，夏西超，王 歡，張俊峰，喬曼華

（平頂山學院醫學院，河南 平頂山 476000）

習近平總書記首次在2016年8月全國衛生與健康大會上明確提出“健康中國”，國務院辦公廳隨即頒布《“健康中國2030”規劃綱要》，要求把人民健康放在首位，精準對接人民健康需求，全方位全周期維護人民健康，滿足人民群眾對美好生活的追求。全民健康基礎由基層醫療衛生機構的保障能力來決定，目前我國基層醫療衛生服務體系存在“空心化”現象，地區間醫療水平差異較大。家庭簽約醫生制度在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況、實現“健康中國”等方面具有重要作用，是社區基層衛生服務能力的綜合體現[1]。本文主要以豫西南地區為例，對當前家庭簽約醫生存在的問題進行分析，并提出解決建議，從而不斷改進基層醫療現狀，實現精準醫療。

1 家庭簽約醫生現狀分析

1.1 認識存在誤區、理想與現實不一致

居民受固有的傳統就醫觀念制約，就醫隨意性強，大部分為自由就診，因此預約率不高，即使預約，履約率也較低。居民對于家庭醫生認知存在誤區，主觀刻板地認為家庭醫生醫療水平不高，只能看小病，不能提供高質量的醫療服務。家庭醫生自身觀念也未從根本上轉變，部分家庭醫生認為簽約服務只是社區原有服務的機械整合或者重組，并未從根本上轉變服務觀念，仍舊被動服務。家庭醫生過度關注診療技術的提高，忽視健康管理的重要性，認為醫生的主要職責是治療疾病，而非預防疾病。家庭醫生簽約服務的宣傳類似于政策科普，比知識科普較枯燥，宣傳上有一定難度，因為簽約服務關系到老百姓自身健康，所以政府部門和各媒體單位均積極探索宣傳方式方法，但在此過程中也遇到許多問題。從居民對家庭醫生簽約服務的知曉率上看，社區間沒有差異，普遍較高，居民知曉“家庭醫生”這一名詞，但對于服務的內涵并不知曉，或知曉不多，甚至產生誤解。在擁有家庭醫生后，患者將擁有不同以往的就醫就診體驗，不用到醫院排長隊，常見病、多發病在基層醫療機構就能得到處理[2]。簽約居民還會享受上門檢查、預約優先就診、專家會診等各種個性化的服務。這樣的情景看上去很美，但事實卻存在少醫生、缺藥品、簽約形式化、智慧醫療不夠智慧等諸多問題。

1.2 家庭醫生資源匱乏、工作積極性不高

世界衛生組織測算，每2000人擁有1名全科醫生才能做好預防保健工作，但截至2015年底，我國僅有全科醫生約19萬，每2000人擁有0.28名全科醫生，與世界衛生組織的測算相距甚遠。社區簽約工作復雜，服務內容眾多，涉及基本醫療、公共衛生、健康管理等各個方面。家庭醫生工作量巨大，目前普遍存在家庭醫生隊伍人手不足問題。家庭醫生的工作內容繁雜，勞動強度大，包括預約就診、定期隨診、慢性病管理、居民健康檔案建立與管理、健康宣講與咨詢等，必要時還需要提供上門服務和急診服務[3]。簽約工作量大，工作任務重，很難出色做好簽約工作的方方面面，再加上勞動強度較大，而收入水平不高，導致醫務人員從事家庭醫生工作的意愿不強。

1.3 備藥和用藥不對等、能力與需求不匹配

家庭醫生和簽約居民反映最多的問題是藥品不夠完備，而基層衛生院由于受場地、成本等因素限制，不可能像大醫院那樣齊備所有藥品。但是家庭簽約醫生主要一部分工作就是老年人、慢性病患者的管理，高血壓、糖尿病患者需要一些進口藥、特殊藥，而基層醫院大部分藥品只是普通的基本藥品，基本藥品目錄不能滿足高血壓、糖尿病患者的需求，用藥保證不了，家庭醫生的便利性就大打折扣。除此之外，基層醫院沒有配備高級的檢查設備，只有大醫院才有，這樣也促使患者去大醫院就診。家庭醫生目前所提供的服務仍然以門診診療為主，而在預防、保健、康復、護理等方面的服務較少，這與簽約居民多樣化的需求之間存在較大差距。家庭醫生的工作內容涉及預約就診、居民健康檔案建立與管理、慢性病管理、健康管理與建立家庭病床等，每3個月還需給慢性病患者提供一次上門服務，勞動強度非常大，工作任務較重[4]。家庭醫生對簽約患者的疾病情況不了解，也沒有對簽約居民的疾病制訂出具體診療方案，有居民反饋存在“簽而不約”的情況。

1.4 信息化程度有待提高、平臺建設不完善

家庭醫生的主要任務是向居民提供綜合、連續的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務，意味著服務是動態的、雙向溝通的模式，必然依賴于快速有效的信息化工具，以實現實時服務與指導，暢通的網絡平臺有利于維系有效的溝通關系。信息化的定向分診并未全部實現，從而影響了家庭醫生對簽約患者診療服務和健康管理服務的連續性。社區全科醫生和護理人員等數量有限，要想達到每個居民就診都找固定的家庭醫生這一目標幾乎不可能，大部分社區表示等待信息化平臺完善后才能提高服務效率。社區已建立健康檔案，但社區衛生服務機構間信息聯通受阻，家庭醫生不能了解到居民完整的健康狀況，不利于提供連續性的健康服務。沒有統一聯動的信息系統，患者的診療信息不能共享，家庭醫生無法對轉診患者進行費用的全面了解、控制以及健康狀態的追蹤，醫療機構內部、醫療機構與醫保部門之間以及基層醫療機構與轉診醫院之間仍是“信息孤島”狀態[4-5]。醫保結算系統、慢病管理系統、婦幼保健系統等相互獨立，缺乏連續性，不便于管理。不同的醫療衛生機構間不能有效共享和利用患者的健康信息，致使檢查和用藥易重復，增加患者負擔，違背了有效管理醫保費用的目的。

1.5 個人報酬與工作量不匹配、激勵機制不健全

醫保支付按“收支兩條線”管理，基金結余不能用于家庭醫生薪酬分配，家庭醫生激勵機制缺乏，工作積極性有待提高。由于缺乏積極明確的績效考核機制和激勵機制，個人報酬與服務量不匹配，家庭醫生的服務熱情較低，一定程度上也制約著家庭醫生簽約服務的有效開展。家庭醫生簽約服務費不到家庭醫生收入的1/5，并不會嚴重影響醫生的正常收入。很多家庭醫生開展家庭醫生簽約服務后，工作量明顯增大，而收益卻并不明顯。激勵機制與家庭醫生簽約服務的推廣進度不相符，相應家庭醫生職業發展傾向性政策缺失，長此以往，使得家庭醫生的進修、學習之路受阻，技術水平難以滿足居民需求，制約著家庭醫生簽約服務可持續發展。

1.6 考核機制滯后、指標設置不合理

社區管理中心定期考核各個社區所有業務活動，而專門針對家庭醫生的僅有一小部分，涉及內容為簽約率和簽約數量。但就目前針對簽約服務而言，重點絕非簽約數量，而應關注質量、服務效果、模式等。家庭醫生簽約服務很難做到量化，特別是健康管理服務，如健康咨詢服務，簽約居民需求不同，社區提供咨詢途徑不同，導致咨詢效果有差異。針對家庭醫生簽約服務的評價，目前沒有統一的量化標準，沒有統一、完善的監管標準，使社區衛生機構間開展簽約服務的效果差異較大[6-7]。服務質量考核的主要指標是簽約率、知曉率、滿意率、轉診率、就診率，指標設置過于單一，造成個別社區衛生院為了提高簽約數量采取一定的強制簽約，在患者不知情的情況下，被家庭醫生簽了約或者社區衛生院間互換簽約患者，增加新增簽約數量。考核仍然是內部考核和引入的第三方考核，沒有采取公開的考核方法。對于家庭醫生服務，切實參與服務的是簽約居民，但是簽約居民卻沒有考評權利。因此需要給予簽約居民考評權利，公開考評結果，彌補家庭醫生簽約服務方案的不足，將家庭醫生簽約服務落實到位。

2 解決對策

2.1 豐富簽約內容、提高工作效率

以簽約居民為中心，為居民提供全生命周期內連續性、精準化的需求導向性的簽約服務。針對不同年齡段、不同健康狀態人群提供多層次、多類型的個性化簽約服務包，服務包的設計要科學，價格要有區分，滿足居民多樣化的健康服務需求。逐步轉變以疾病的臨床治療為重點的傳統服務方式，探索涵蓋生活方式干預、健康管理、臨床治療、康復和長期照護等內容的服務形式，引導社區居民逐步增加健康投入，整體提高健康水平。做好現有家庭醫生的人力資源管理，合理安排工作崗位，科學組建簽約團隊，探索簽約居民電話、網絡集中受理服務模式，充分利用信息化手段提高家庭醫生簽約服務工作效率[8]。要不斷鞏固完善家庭醫生工作團隊，鼓勵各方參與家庭醫生工作團隊，建立以家庭醫生為核心，以護士、社區人員、志愿者等為助手的健康服務團隊。鼓勵?？漆t生加入家庭醫生簽約服務團隊，以定點定時坐診的方式，為簽約居民提供優質服務，以傳幫帶的方式，為家庭醫生提供技術支持。推進綜合醫院的技術輻射和帶動作用。綜合醫院要組織專人開展家庭醫生技能提升培訓會，通過藥師點評、專家會診、教授帶教等方式，提高家庭醫生的服務能力和工作效率，減輕家庭醫生工作負擔。

2.2 完備藥品門類、創建智慧云藥房

設立基層醫療衛生機構的智慧云藥房，通過互聯網技術統一進行全市基層衛生院的藥品調配工作。智慧云藥房能夠減少各基層衛生院的儲藏損耗成本，還能減少居民在醫院交叉感染的風險，滿足居民的用藥需求。在解決社區衛生院藥品不全問題的同時，明確了醫療、醫藥、醫保的相互責任，鼓勵患者使用性價比高的藥品，減少利益沖突，滿足醫?？刭M的需求。

2.3 打破信息孤島、共享醫療資源

推進醫療資源共享體系建設，能夠持續性記錄并共享電子病歷或健康檔案信息，使醫院和醫院之間也能在網上對過往病史進行查閱，把全過程記錄的醫療服務信息、全流程記錄的公共衛生服務信息和全生命周期的健康管理信息集合。促進信息系統升級，開發用于評價服務實施情況的系統軟件，不僅限于簽約率的監控，更重要的是對服務質量的評價[9-10]。建立會診信息平臺，由?？漆t生值班，家庭醫生在診療過程中如遇疑難病例可申請線上會診，值班醫生接到申請后，可及時通過視頻遠程聯合會診。

2.4 實行差異化支付制度、完善激勵機制

在保障健康的同時，差異性醫療保險政策的助力也能起到引導合理診療、實現費用控制的管理效果。家庭醫生將社區中貧困人群、慢性病人群等重點人群納入健康管理范圍，能夠覆蓋到社區中健康服務需求最強的人群。患慢性病的主要人群正是簽約服務的重點人群和主體人群，而這類人群的醫療費用明顯高于平均水平，為避免醫生推諉這類患者，更需要相應的醫保政策給予保障，以調整人均醫療費用標準。良好的薪酬制度能夠有效提升家庭醫生的服務意識，吸引人才進入服務團隊，從而推進簽約服務的持續性發展，可增加家庭醫生的收入來源，合理調整醫療服務價格，設立多樣化可選擇服務包，合理界定免費服務和付費服務，從而促進家庭醫生簽約服務費用于人員薪酬分配。

2.5 完善考核辦法、引入競爭機制

科學設置激勵約束制度，具體從政府、患者、第三方機構進行評估。居民可通過使用第三方評價平臺對家庭醫生進行評價監督，包括就醫過程、就醫感受、診療效果等，促使家庭醫生之間的競爭；第三方平臺通過居民的評價和調查考核，對醫院設定星級評分，公開星級結果；政府要重視各方反饋，多渠道聽取參與者的意見建議，并及時做出決策促進簽約服務的完善[11]。打造家庭醫生網絡平臺，公開接受居民的選擇和評價，允許居民在一定時期內更換自己的簽約醫生，促進家庭醫生或社區衛生服務中心的競爭，使其努力提高自身競爭力，改善簽約居民的就醫體驗。