以皮損為主線，結合CBL教學法提高皮膚性病學見習教學質量

陳惠勇，楊文林，熊 峰，尹嘉文

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260）

臨床見習是聯系醫學理論與臨床實踐的橋梁，是培養醫學生逐步具備科學臨床思維和實用臨床技能的重要階段[1]。皮膚性病學是一門直觀的形態學科，以研究皮膚形態學為主。目前大多數醫學院校的皮膚性病學教學以教師和教材為中心，理論以教師講授為主，醫學生只能被動按照教師的講課思路去理解，自主思考機會少，學習興趣低。理論授課可以讓醫學生了解教學大綱要求掌握的內容，但由于其尚未完全接觸臨床，很難真正理解皮膚性病學的基礎——皮膚損害（以下簡稱皮損）的具體含義，導致理論教學與實踐脫節[2]，醫學生臨床思維能力、判斷能力欠缺。目前理論授課和見習獨立進行，見習以教師帶教為主，但由于學生臨床見習時間短而皮膚病病種多，如何在有限的見習課時內按照教學大綱要求保證見習教學質量，成為每位臨床教學工作者需要思考和研究的內容[3]。我們在臨床見習教學中以皮損主線，結合CBL教學法（Case-based Learning，以案例為基礎的教學），提高了見習教學質量，縮短了課堂與實習間的距離，達到了培養醫學生自主學習能力、臨床綜合能力的目的。

1 以皮損為主線

1.1 利用皮損特征性表現對皮膚病進行診斷

不同形態、顏色、質地、大小的原發性皮損和繼發性皮損呈不同排列，組合成各種皮膚病的臨床表現。醫學生僅通過文字描述或圖片展示，往往難以掌握皮損的形態、特點及其鑒別要點，因此對皮損的認知及準確恰當的描述是皮膚性病學教學的重點，而皮損的多樣性一直都是教學難點。十余種原發性皮損和繼發性皮損組成兩千余種皮膚病，皮損的表現特征可以是原發性皮損（如斑疹、斑塊、囊腫、結節），也可以是繼發性皮損（如糜爛、潰瘍、鱗屑）；皮損可以單一形態為主，也可以多種形態分布。部分皮膚病可通過特殊形態的皮損表現來直接診斷，如傳染性軟疣的特征性皮損是直徑3～5 mm大小的半球型丘疹，表面有蠟樣光澤，中央有臍凹；蕁麻疹的特征性皮損是風團等。但由于皮膚病的復雜性，不同疾病呈現形態不同的皮損，同一疾病可以出現多種皮損，不同疾病中又可以出現相類似的皮損。如風團除可出現在蕁麻疹疾病中外，還可出現在成人Still病、蕁麻疹性血管炎等疾病中。皮損形態在疾病的不同階段表現不同，可呈連續變化動態過程[4]。醫學生對皮膚病的認識多局限于書本所講的典型案例，但在見習時觀察到的皮損可能已經通過各種治療手段處于不典型狀態，增加了診斷及鑒別診斷的難度。因此，充分認識皮損的特征尤為重要。掌握皮膚病原發性皮損和繼發性皮損的基本表現，成為學好皮膚性病學的基礎與關鍵。

1.2 利用皮損細微差異對皮膚病進行鑒別診斷

皮膚病診斷大多基于皮損具體細微的特征。在見習教學中，以皮損為主線，分析其可能常見于哪些疾病，比較相互間的差異，通過對比記憶提高學習效率。以軀干的水皰為例，可在軀干出現水皰的皮膚病有帶狀皰疹、接觸性皮炎、類天皰瘡、多形紅斑型藥疹等。這些疾病的水皰形態不完全相同，如帶狀皰疹的水皰是以集簇的小水皰為主，繞有紅暈；接觸性皮炎的水皰是在邊界清楚的紅斑上，以水皰、大皰為常見；類天皰瘡的水皰是在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎上出現緊張性水皰或大皰，尼氏征陰性；多形紅斑型藥疹的水皰是在水腫性鮮紅色或暗紅色斑點或瘀斑上出現松弛性水皰、大皰或血皰，尼氏征陽性。在比較不同水皰細微差別的同時，強調皮損分布的特征。如帶狀皰疹的水皰呈單側帶狀分布；接觸性皮炎的水皰與接觸物的位置基本一致；類天皰瘡的水皰可累及軀干，常分布于四肢；多形紅斑型藥疹的水皰可見到典型虹膜樣損害，口腔黏膜常受累。同時不同疾病的皮損有不同的好發部位，如扁平疣好發于面部，以米粒至黃豆大小的扁平隆起性丘疹為特征；固定性藥疹好發于口腔和生殖器皮膚-黏膜交界處，以局限性的圓形或類圓形邊界清楚的水腫性暗紫紅色或鮮紅色斑疹、斑片為特征。

通過以皮損為中心的教學法，醫學生在短期內將不同疾病相似的表現串聯起來，既認識了不同疾病的臨床表現，又充分體會到疾病的多樣性，提高了皮膚病診斷、鑒別診斷能力。

2 CBL教學法

2.1 CBL教學法的優勢

CBL教學法是教師通過精選典型案例材料，設計與之相關的問題[5]，使醫學生置身于某種特定的事件情境中，圍繞問題展開討論，然后教師針對案例進行知識點講解，并逐步拓展知識的一種全新教學法[6]。受傳統教學法的影響，醫學生習慣了被動接受知識，缺乏主動學習能力。為提高皮膚性病學見習教學質量，增加醫學生對皮膚病的認識與了解，將直觀的問題深入化、抽象的問題具體化，從而更好地掌握相關知識，我們在見習過程中引入CBL教學法。該教學法改變了傳統單調、枯燥的教學模式，利用鮮活具體的病例最大限度地激發醫學生學習興趣，充分發揮主觀能動性[7]，使醫學生感到新鮮，精神集中，思維活躍，記憶牢固。CBL教學法注重培養醫學生臨床思維能力和實踐能力，發揮醫學生主體作用，培養分析問題、解決問題能力。因此，CBL教學法在醫學教育中尤為有用，對醫學生臨床基本技能的培養具有明顯優勢[8]。

2.2 以帶狀皰疹為例實施CBL教學法

在皮膚性病學見習過程中，教師事先讓醫學生對臨床常見皮膚病病例相關的理論知識進行復習，查閱教材、文獻等資料，為課堂討論做準備。以一位典型帶狀皰疹病人為例，實施CBL教學法。（1）選一名醫學生作為代表詢問病人的一般情況、自覺癥狀，采集病史，查體，描述皮損的特點、分布情況等，其他醫學生做記錄并補充完善。待醫學生完成采集病史和查體工作后，根據該病人皮損的具體特征及分布做出初步診斷。（2）教師圍繞病例針對性地提出問題：帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，與水痘有什么聯系與區別？帶狀皰疹病人在起病前可先出現疼痛，病人以疼痛來就診，容易誤診為哪些疾??？不同部位帶狀皰疹的疼痛應與其他哪些疾病鑒別？頭面部出現神經痛時，除考慮帶狀皰疹外還要考慮哪些疾病？（3）將見習醫學生隨機分為兩組，組織小組討論，每組派一名醫學生作為代表對問題進行闡述，各組輪流進行，其他組醫學生隨時提出疑問。（4）教師引導醫學生漸進式探索問題，從典型帶狀皰疹病例出發，通過討論來培養醫學生的發散思維：帶狀皰疹的其他類型有哪些？對于癥狀嚴重的帶狀皰疹病人，要考慮排除哪些內科疾病？目前治療帶狀皰疹的方法有哪些？結合文獻資料有哪些治療新進展？在治療過程中病人出現水皰增多、疼痛加重，要考慮哪些原因？怎樣判斷病人已痊愈，可停止治療？（5）教師對醫學生的表現進行點評，對本次見習課的重點及難以理解的內容適當進行講解，對醫學生出現的錯誤進行剖析和更正，評價總結討論結果，在小結過程中允許醫學生隨時提出自己的問題和意見，教師進行解答，確保所有學生都能掌握，進一步加深醫學生對帶狀皰疹這種疾病的理解。

2.3 皮膚性病學見習中CBL教學效果

在皮膚性病學見習過程中應用CBL教學法，取得了顯著的教學效果。（1）選擇的病例具有真實性和代表性，讓醫學生獲取信息更直觀，利于理解，對知識的把握更加準確。（2）用具體案例在問題討論中將相關知識點融會貫通，使醫學生印象深刻、掌握全面。（3）CBL教學法把醫學生從知識接受者轉變為活動參與者，強調讓醫學生親身參與見習活動，發表自己的觀點，其他人補充、反駁。醫學生自我表達能力提高，在不斷的爭論中使問題明朗、答案清晰，將理論知識轉化為解決臨床實際問題能力，使醫學生臨床思維能力明顯提高。（4）CBL教學法活躍了見習課堂氣氛，醫學生學習主動性、積極性高漲[9]，自主學習意識和參與意識增強，注意力更加集中，達到了事半功倍的效果。

3 結語

在皮膚性病學見習中，我們以皮損為主線，強調皮損的特征性表現及細微差異在皮膚性病學診斷及鑒別診斷中的重要作用，并結合CBL教學法引入實際案例，將基礎理論融入臨床教學中，使理論與實踐聯系更加緊密，讓醫學生對知識理解更加深刻，調動學習積極性，掌握臨床思維方法。醫學生在真實臨床環境中學習，更容易產生共鳴，對具體臨床現象進行邏輯思考和分析，認識到要學好皮膚性病學既需要細致入微的觀察能力，還需要豐富的醫學知識和臨床經驗。通過該教學方法，皮膚性病學見習教學質量明顯提高。在今后的臨床帶教過程中我們應不斷總結經驗，加強探索與實踐，尋找更科學的醫學教育模式，保證臨床見習教學效果。